宁波市委市政府日前公布了对患儿许某熙死亡事件的调查结论。
根据调查，患儿于2025年11月11日入宁波大学附属妇女儿童医院治疗，被诊断为混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征、肺动脉高压等复杂先天性心脏病。
医院于11月14日为其实施手术，术后患儿出现心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症，经抢救无效，于当日22时03分宣布临床死亡。
为确保调查的科学性和公正性，宁波市卫生健康委依法启动医疗事故技术鉴定程序。
2026年1月12日，在公证机构全程公证及市人大代表、市政协委员监督下，按患儿家属要求进行专家回避，从专家库随机抽取国内权威专家9人组成鉴定组。
鉴定专家来自小儿胸心外科、小儿超声、儿科麻醉、儿科危重医学、CT诊断、法医学等多个专业领域，确保了鉴定的专业性和权威性。
鉴定专家组经过详细分析认为，患儿确实存在混合型房间隔缺损、肺动脉高压等疾病，具有择期手术指征。
但医方在诊疗过程中存在多项过失。
其中，术前对"冠状静脉窦无顶综合征"的诊断依据不足，未进行术前多学科讨论，术前评估欠充分。
在手术实施阶段，医方选择的手术时机欠妥当，手术入路选择欠谨慎，手术操作出现失误，导致需要进行二次房间隔缺损修补，手术时间过长。
术中突发情况处理及告知不够及时、不够规范。
术后阶段，医方对患儿病情严重程度和病情变化的预判认知不足，术后监测不到位，处理不够及时。
鉴定专家组认定，医方上述过失与患儿术后并发心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡存在直接因果关系。
根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准（试行）》等法律法规，本例属于一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。
医患双方已对鉴定结论签字确认。
调查组同时对相关具体问题进行了核实。
关于手术切口缝合问题，鉴定专家组认为，肋间肌切口已采用可吸收线缝合固定，无须再缝合肋间肌；心包切口对婴幼儿患者一般不进行缝合，以避免心脏压迫和积血导致心包压塞。
右心房表面的止血海绵系可吸收再生氧化纤维素止血纱，可在体内自然分解吸收，医方处理未违反诊疗常规。
关于缺损修补操作，鉴定专家组认为，主刀医师将两处相近房间隔缺损剪通为一个缺损后再进行修补的处理方式未违反诊疗常规。
但调查发现，患儿病历书写不够准确、全面，术前讨论记录、死亡记录等不够规范，个别记录生命体征描述存在错误。
市卫生健康委组织专家进行了复核，并委托第三方数据鉴定机构对电子病历进行了鉴定。
值得注意的是，患儿自身存在混合型房间隔缺损、肺动脉高压、右肺静脉单干变异等复杂病理改变，房间隔缺损靠近右肺静脉及下腔静脉开口，这些因素增加了手术难度及风险，也与患儿死亡存在一定关联。
这表明，患儿的疾病本身具有高风险特征，但这并不能成为医方诊疗过失的免责理由。
调查过程中，宁波市政府部门坚持"人民至上、生命至上"的理念，成立由市政府办公厅、市公安局、市司法局、市卫生健康委、市综合执法局等多部门组成的调查组，依法依规进行全过程调查核查，对相关机构和人员严肃追责问责，充分体现了对患者权益的尊重和对医疗质量的重视。
这起悲剧性医疗事故暴露出当前精准医疗时代仍存在的系统性短板。
在推进健康中国建设的进程中，如何通过制度创新实现医疗质量与人文关怀的双重提升，将成为医疗卫生体系改革的重要命题。
宁波案例既是对特定事件的问责，更是对整个行业转型升级的深刻警示。