当左室射血分数掉到了35%以下，而且冠状动脉四处堵塞，这种情况到底能不能靠疏通血管来救急？REVIVED-BCIS2试验用了长达41个月的观察给出了答案：对于那些没啥症状、心脏还活着的患者，单纯去放支架不仅没让死亡或心衰住院的概率变低，反而让风险和花钱更多。这次试验设计得很严格：700名LVEF≤35%的患者被平分成两组，一组做了PCI，另一组只吃药。除了看是否死了或者心衰住院外，还查了心脏功能、生活质量、ICD怎么放电、有没有额外的手术。入选标准非常苛刻：BCIS危险评分要在6以上，至少得有12个节段的心肌是活的，并且病人的身体状态很平稳。 结果显示，PCI组出事的比例是37.2%，药物组是38.0%，这两个数字差别不大（风险比0.99），也没达到统计学意义上的不同。到了第6个月时两组心脏功能也就差了1.6个百分点；12个月时只有0.9个百分点，同样没啥大区别。生活质量方面一开始PCI组稍微好点，可到了24个月时优势没了，估计是因为吃药那一组里有10%的人后来又去做了额外的手术。 其他心血管事件方面也有几个有意思的数据：药物组的心脏死亡比PCI组高了一点（21.9% vs 24.9%）；心梗的比例两组差不多（10.7% vs 10.8%）；但在ICD治疗上差别大了（5.9% vs 14.0%），也就是PCI组的心跳停跳次数更少；不过再看额外手术的情况，吃药那组高达10.5%，而放支架的组只有2.9%，这表明吃药的人后来又被迫去做手术的人更多。 之所以出现这些结果，可能是因为选错了病人。这次挑的人大多没什么症状（NYHA I/II级），以前也不怎么心绞痛，可能把那些真正危险的人给漏掉了。评估血管好坏的标准是BCIS评分，这个评分在心脏功能强的人身上管用，在心脏差的人身上效果就不好说了。再加上这些病人大多只有两条血管堵了，说明还有很多地方没堵好没发现。 还有就是心肌虽然活着不一定有用。以前研究就发现看心肌活不活不一定准，这次也证明了这点：就算证实心肌还活着，如果缺血不严重，手术也可能白费力气。事后分析发现了一个被忽视的问题：吃药的人自发心梗的几率是PCI组的两倍（9% vs 5%），围手术期心梗才4%。这种自发心梗对长期预后的影响比手术时出事要大得多。 唯一一个亮点是PCI组的ICD终止心跳次数更少（5.9% vs 14.0%），这说明心脏不太容易乱跳了。不过样本量小了点，能不能转化成活得久点还不一定。 临床医生该怎么想？药还是得吃足：β受体阻滞剂、ACEI/ARB、MRA、ARNI都要上。两年时大概93%的人吃了β受体阻滞剂，66%吃了ACEI/ARB，56%吃了MRA，34%吃了ARNI。PCI的作用很有限：只有在缺血特别严重、症状明显、药也压不住的情况下才有用。以后还得随访更久一点：这次随访已经到了41个月，可能以后还得看更长时间或者细分小组看看到底啥时候效果会出来。 现在的器械支持也不多：全组只有3%的人用上了机械辅助装置。说明像保护心脏的支架或者左心室辅助设备这些新技术的潜力还没被完全挖掘出来。 总结来说，REVIVED-BCIS2用了41个月的硬数据画了条线：对于那些没啥症状、心脏还活着的严重缺血心肌病患者来说，单纯去放支架并没有把死亡或心衰住院的概率降下来。指南推荐的药物治疗还是核心套路。只有当缺血证据很足而且药也治不好的时候再去做手术才是明智的选择。未来要是能把剩下的缺血问题看得更清楚或者找到保护性PCI的策略来保护心脏，或许能给这类病人带来新希望；不过在那之前还是得小心点、个性化处理、把情况说得明明白白才是对病人最大的保护。