美国国会跨党派联合经济委员会近日发布调查报告，指出医疗保障体系运行中存在突出问题。委员会对参与医保优势计划（Medicare Advantage）的私人保险公司展开调查，发现部分机构在向政府申报医疗费用时存在明显不规范操作，导致联邦补贴被过度领取，额外成本最终转嫁到最脆弱的群体——美国老年人身上。 从数据看，问题程度不容忽视。2025年，美国老年人支付的医保B部分保费整体上升，平均每人保费上涨约10%，年均多支付约212美元。对收入较高的老年人而言，负担更重，每年多付约682美元。调查显示，仅2025年医保B部分保费增加总额就达134亿美元，其中相当一部分由老年人自行承担。目前医保B部分平均保费约为每月185美元，通常直接从老年人领取的社会安全金中扣除，这也意味着老年人的可支配支出继续收紧。 保费上涨的关键原因在于部分保险公司采用有争议的申报策略。报告称，一些公司通过在医疗记录中添加更多诊断、标注可触发更高政府补贴的疾病、使用更复杂的医疗编码等方式抬高报销金额。由于医保优势计划会按参保者健康状况发放不同额度补贴，当患者被记录为患有更多疾病时，保险公司可获得更多政府资金。报告认为，这类做法实质上是在夸大患者病情以获取公共资金。 监管部门已注意到对应的风险并采取行动。美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）今年1月取消了部分可能帮助保险公司提高报销金额的工具，以减少过度申报。不过，该机构对外部调查报告未作评论，显示其在公开表态上仍较为谨慎。 需要指出的是，这个问题的影响并不局限于参加医保优势计划的老年人。即便参加传统联邦医保的老年人，也可能因整体医保成本上升而面临更高保费。联合经济委员会主席、来自亚利桑那州的共和党众议员施威克特表示，医保优势计划带来的额外支出不仅推高联邦预算压力，也会让普通美国人承担部分成本。 对调查结论，保险行业作出强烈回应。代表保险行业的美国健康保险计划协会称，报告所依据的数据、方法和推论存在严重缺陷。双方的明显分歧，也反映出医疗保险改革背后利益关系的复杂性。 从背景看，医保优势计划长期以来得到共和党支持，原因在于该计划引入私人保险公司参与，理论上可提升效率并增加选择。但近年来，随着成本持续走高，越来越多国会议员和政府审计机构开始审视其计费方式。批评者认为，部分保险公司借助复杂的医疗编码和诊断记录扩大补贴规模，推高政府支出。目前，美国医保优势计划市场主要由联合健康集团、休美纳、艾莱万斯健康等大型保险公司主导，这些公司为数千万老年人提供医疗保险服务。
围绕医保补贴的争议，折射出美国社会福利体系转型中的结构性矛盾。当市场化运作与普惠医疗保障目标发生冲突时，更清晰的制度规则和更严格的监管就显得尤为必要。对正处于老龄化加速阶段的中国而言，美国医保改革中的得失，值得在构建多层次医疗保障体系时审慎参考。