浙江省交通运输厅25日对外发布绍兴“9·13”轨道交通2号线列车撞击事故调查报告。
报告显示，2025年9月13日23时25分许，绍兴市轨道交通2号线一列返场维修的空载列车，在檀渎站开往豆姜站下行区间运行过程中，与正在区间作业的4名保洁人员发生碰撞，导致3人死亡、1人重伤。
调查组认定，该起事故属于较大生产安全责任事故。
问题：区间作业与行车组织存在突出安全隐患。
调查结论指向两方面核心问题：一是涉事企业对作业场景的安全风险辨识不充分、管控措施落实不到位，未能有效构建“人、车、场”协同防护体系；二是现场从业人员未严格执行安全操作规程，导致本应被有效隔离的作业风险演变为直接伤亡后果。
轨道交通区间夜间作业环境复杂、视距受限、信息传递链条长，一旦流程失守，极易造成群死群伤。
原因：管理缺位与违规行为叠加放大风险。
报告指出，绍兴轨道交通集团02003车列控员对事故负有直接责任。
列控岗位承担列车运行控制与安全防护的重要职责，其责任缺失将直接影响区间作业防护的闭环执行。
调查同时强调，企业层面对安全风险的辨识、评估、分级管控与隐患排查治理不到位，是事故发生的重要管理根源。
近年来城市轨道交通运力提升、检修保洁等外协作业增多，若承包管理、作业许可、现场监护、联络确认等关键环节存在“制度有但执行弱”“责任在但不到位”等问题，安全底线容易被突破。
此次事故也提示，人员违规往往并非孤立事件，背后常与培训不到位、监督检查不严、作业组织不合理、赶工压缩流程等因素相关联。
影响：人员伤亡严重，公共安全治理面临现实警示。
事故造成重大人员伤亡，给遇难者家庭带来沉重打击，也对城市公共交通安全管理提出严峻考题。
轨道交通作为城市运行的重要基础设施，其安全不仅关系乘客出行，更涉及夜间维护、保洁、检修等多岗位协同。
事故发生后，社会对外协人员作业保护、夜间区间施工管理、列车调度与作业防护衔接等问题关注度上升。
相关部门依法依规推进调查处理，有助于以事实为依据厘清责任链条，推动行业补短板、强弱项。
对策：依法追责与系统整改并举，推动闭环治理。
根据调查报告，鉴于相关责任人员涉嫌构成犯罪，建议将绍兴轨道交通集团02003车列控员移交司法机关依法追究责任。
对调查过程中发现的相关公职人员履职方面问题，移交浙江省纪委监委依规依纪依法组织开展审查调查，并由省纪委监委对有关人员党政纪处分作出处理建议。
行政监管层面，建议绍兴市应急管理部门依法对绍兴轨道交通集团、浙江亚太酒店物业服务有限公司及其主要负责人实施行政处罚；建议绍兴市政府（市安委会）对绍兴轨道交通集团等涉事企业进行约谈，督促其举一反三、限期整改。
从治理路径看，防范类似事故需在制度、技术与执行三条线同步加力：其一，强化风险分级管控与作业许可制度刚性，明确区间作业的审批、封锁、确认、撤离等关键节点责任人和验收标准，确保“未确认不作业、未隔离不进入、未清场不发车”；其二，压实外协单位与运营单位的共同责任，完善承包管理与现场监护机制，建立培训考核、持证上岗、班组交底、违章追责的闭环；其三，加快运用技术手段提升防护能力，如作业人员定位与越界报警、区间门禁与联锁、作业与行车信息共享联动等，减少对口头指令和人工确认的单点依赖；其四，常态化开展夜间作业专项治理与应急演练，以事故案例推动标准更新、流程优化和监督检查。
前景：以事故整改为契机，推动城市轨道交通安全治理能力升级。
当前城市轨道交通线网规模持续扩大，运营维护场景更加多元，安全管理正在从“经验管理”向“体系化、数字化、精细化治理”转型。
此次调查报告的发布与处理建议，释放出对安全生产责任“零容忍”、对制度执行“动真格”的鲜明导向。
随着责任追究与整改措施落地，相关企业如能以问题为导向完善安全管理体系、加强人员培训与现场管控、提升技术防护水平，将有助于降低区间作业风险，提升公众对轨道交通安全运行的信心。
这起用生命换来的教训再次敲响安全生产警钟。
在城市化进程加速的当下，如何平衡轨道交通建设速度与运营安全质量，如何构建覆盖全链条的责任体系，将成为检验城市治理现代化水平的重要标尺。
只有将"人民至上、生命至上"理念转化为每一个环节的刚性制度，才能真正筑牢城市交通生命线的安全屏障。