2010年通过的《患者保护与平价医疗法案》，也就是“奥巴马医改”，曾试图扩大医保覆盖、控制费用，给低收入群体提供一定保护。但这个法案从出生起就有很多争议，特别是它要求必须参保的核心条款，在2017年后就没什么用了，改革效果大打折扣。而疫情期间扩大的补贴计划也快到2025年底就会结束，估计几百万低收入民众的保费得大涨，保障水平肯定会变差。 美国的医疗保障体系设计其实反映了国家对公民健康权和社会公平的看法。这种独特的模式虽然能刺激市场、推动技术发展，但在花钱多少、覆盖够不够公平以及体系能不能长期维持上都有大问题。当一次必要的看病变成了压垮个人的“财务危机”，这就不光是个人倒霉了，也是社会政策得好好研究的大问题。 哪些人最容易掉进那个所谓的“斩杀线”？综合大家的说法，长期失业的人、没医保的人，还有一些有社会问题的群体风险最高。马萨诸塞州的C先生特别提了失去医保的退伍军人群体，他们只能靠那点积蓄或者花高价自己买保险来抵御风险。一旦生了重病，他们的钱很快就没了。 观察一下美国医学研究人员的情况也能发现问题。C先生看到研究人员工资吸引力在下降，导致愿意干这行的人少了。这可能会影响到技术创新和服务的可持续性。 美国实行的是雇主提供商业保险为主、政府公共保险为辅的混合模式。这种设计把大多数人的医疗保障和工作情况紧紧绑在一起了。C先生指出，有没有保险直接决定了你“敢不敢生病”。比如叫救护车，有保险的可能只要自己掏一两百美元就能搞定，而没保险的可能得面临几千美元的账单。这种大差别让保险成了抵御财务风险的关键“缓冲垫”。 很多在美国留学或者工作过的受访者都跟新华社记者说过美国医疗体系的一个特点：直接费用特别高。如果没保险或者保障不够好，面对紧急情况时，老百姓最担心的不是怎么治病而是能不能付得起钱。德克萨斯州的X先生回忆过一个例子：他有个同学手指严重割伤但没医保，听到要去医院的第一反应是“我付不起”。 这种担心不是个例，它说明看病的钱已经成了很多人看病的第一道坎儿。不过有了保险也不代表能高枕无忧。保险计划的复杂性带来了新麻烦。首先是保险网络的限制问题很突出。如果你被送到了没在合作网络里的医院急救，就算手里有保单也可能拿不到赔付，最后还得自己掏全款。 其次是条款太杂、理赔流程麻烦。C先生提过一个例子：有个年轻的乳腺癌患者因为“年龄不符常见发病规律”这样奇怪的理由被保险公司拒赔了。这说明商业保险在决定赔不赔的时候有时候挺随意、也不太公平。 再看看医疗服务能不能及时用上以及质量怎么样？大家普遍觉得美国在抢救急重症方面确实很厉害，底线就是“保命”。但对于需要长期管理或者不急的慢性病来说就有问题了：预约医生等很久、等待时间很长。肯塔基州的S先生说过预约专科医生有时候要等好几周。在这么长的等待过程中，医生给开强力止痛药（包括阿片类药物）的情况很常见。这在一定程度上跟当地药物滥用的问题纠缠在了一起。 到底谁更容易倒在这条“斩杀线”上呢？综合来看长期失业者、没医保者、还有伴随其他社会问题的群体风险最大。C先生特意提到了失去保障的退伍军人这部分人群。他们要么靠有限的积蓄过日子，要么只能花大价钱自己买保险来抵御风险。一次大病就能迅速把他们的经济资源给掏空。