大家听听这事儿,简直让人后背发凉。2月26日凌晨,同济医院放射科本来该完成一场检查,结果工作做完了,工作人员只在系统上点了个“结束”,就口头跟接班的同事说没事了,根本没现场确认、没写交接单、也没帮病人下来。更离谱的是,接班的护士也没一间间地去查屋子,保洁员早上进来打扫才发现唐先生还被死死地卡在核磁共振机器上,人都虚脱了,求救信号灯还在闪。好在最后检查下来没伤到筋骨,但病人心里那道坎估计很难跨过去。 这事儿真不是简单的马虎,把夜间值班、科室交接、病人核对这三个关键环节全给拖了后腿。国家卫健委早就规定得明明白白,检查结束要把固定给松开、状态确认好、引导病人离场、还要有书面记录、接班的再复核一遍。结果当班护士就靠一句“我跟你说一声”了事,把该做的双人核对、床旁交接、书面记录全给省了。接班的也没去检查舱里看看情况,就把风险全推给了病人。特殊科室本来就是高危地带,晚上人手少、噪声又大视线差,任何一个环节不抓紧都会出事。 医院那边反应倒是挺快。第一时间就去跟家属赔不是,还负责给病人做心理疏导。把那两个相关的医务人员给停职了,科长也被叫去谈话了。专门成立了个小组去查放射科、检验科、内镜室这些地方。赶紧补上夜班值班和人员轮替的制度漏洞,以后再也不能光事后去堵窟窿了。这事儿其实就是全国医院都在执行的患者身份查对制度在同济打了折。 大家也得多留个心眼。核磁共振机器开动起来声音能飙到80分贝以上,外面喊救命都听不见;再加上晚上人手少又累,特别容易让人麻痹大意。有些做得好的医院现在推行“离场双确认”:先是操作员帮你松绑并确认安全,值班护士再过来床旁复核并签字;同时把检查舱和观察床都列进交接表上看个明白。制度这东西不能全靠自觉,还得靠流程约束和定期检查才行。 普通人在看病的时候也能自己提前做些准备降低风险:第一问时长——如果封闭检查超过一个小时还没人来,你就可以轻轻地敲门或者按那个呼救器;第二看指示灯——机器停了以后,看看那个绿色的离场灯灭没灭;第三看陪同人员——家属可以在外面用手机掐个表计时,到点了还没出来就去找护士站问一声;第四看交接单——走之前主动找护士做个双人核对并签字确认。要是发现流程不对头也别憋着,直接去医务科或者投诉部门反映就行。 同济医院现在的整改路子算是走上正轨了:制度再细化一点——放射科、急诊检验这些地方都要实行双人核对和书面交接;责任再压实一点——晚上值班组设成“双人双岗”,重点时段全程录音监控;流程再严谨一点——每个月搞模拟“患者滞留”的应急演练;监督再常态一点——院感部联合护理部每周都要查夜床房。医疗安全真是一刻都不能马虎啊!只有把制度刻进流程里、把流程变成习惯了,才能让咱们去医院看病的时候心里踏实。