长期以来,医保基金月度结算周期较长的问题,一直是制约医疗机构资金周转和影响患者就医体验的突出矛盾。
传统月度结算模式下,定点医疗机构需垫付大量医保费用,资金回笼周期长达一个月以上,加重了医院运营负担,也间接影响了医疗服务质量的提升。
针对这一痛点,崆峒区医疗保障局着眼于构建"1+3+N"多层次医疗保障体系,将优化医保基金结算支付体系作为深化医疗保障制度改革的重要抓手。
2025年7月,该区启动结算模式全面优化工程,通过简化审核环节、升级信息系统、强化部门联动等举措,率先将月度结算周期从30个工作日缩短至20个工作日,为后续改革奠定基础。
在此基础上,崆峒区于同年8月21日在平凉市第二人民医院启动医保基金日结算拨付改革试点。
该试点创新采用"先预付、后清算"运作机制,对符合政策规定的城镇职工和城乡居民普通住院医保费用,按当日实际发生额的60%实施预拨付,从根本上打破了传统结算模式的时间壁垒,实现了医保资金拨付的质的飞跃。
改革成效正在逐步显现。
从运行数据看,试点医疗机构资金回笼速度明显加快,资金使用效率大幅提升,有效缓解了医院的流动性压力。
截至目前,日结算机制运转顺畅,累计完成拨付3442人次,拨付金额达733.54万元。
对参保群众而言,住院费用结算更加便捷高效,出院即可完成报销,显著减轻了患者家庭的经济负担和垫资压力。
更为重要的是,这一改革推动了医疗、医保、医药"三医联动"协同发展。
一方面,医疗机构获得了更加稳定的现金流,可以将更多精力投入到改善医疗服务、提升诊疗水平上;另一方面,通过信息系统的完善和审核流程的优化,医保基金管理更加规范精细,基金使用监管能力持续增强,实现了医保基金使用效益和医疗服务质量的双重提升。
从制度设计层面观察,崆峒区此次改革体现了医疗保障治理理念的深刻转变。
从被动应对到主动作为,从粗放管理到精细治理,改革不仅解决了当前的突出问题,更为建立科学高效的医保基金管理长效机制进行了有益探索。
通过预付与清算相结合的方式,既保障了医疗机构的合理资金需求,又通过后续清算环节加强了基金使用的监督制约,实现了效率与安全的有机统一。
业内人士指出,崆峒区的改革实践为全国医保基金管理创新提供了可资借鉴的样本。
随着试点工作的深入推进和经验的不断积累,这一模式有望在更大范围内推广,为深化医疗保障制度改革、增进人民群众健康福祉作出更大贡献。
崆峒区医保基金结算改革以小切口推动大变革，既解决了群众"看病贵"的现实难题，又提升了医保基金使用效能，为全国医保支付方式改革提供了有益借鉴。
这种以人民为中心、以问题为导向的改革思路，彰显了政府部门主动作为、勇于创新的责任担当。