问题：随着人口老龄化加深，基层慢性病患病率和管理需求持续上升；高血压等慢性病病程长、复诊频，依从性也容易波动。如果随访不及时、用药不规范、生活方式干预不到位，血压控制不佳的情况更易发生，心脑血管事件风险随之增加。如何把国家基本公共卫生服务项目做细做实——打通服务“最后一公里”——成为提升基层健康治理能力的重要环节。 原因：一方面，部分老年人行动不便，获取健康信息的渠道有限，体检、复查和咨询上存在实际困难；另一上，农村与社区居民对慢性病长期管理的认识仍需加强，仍有“没症状就不管”“药吃一阵就停”等现象。同时，基层医疗机构承担公共卫生服务与基本医疗服务双重任务，需要用更贴近群众的方式提升发现率、随访率和规范管理率，形成可持续的健康管理闭环。 影响：围绕上述需求，双龙社区卫生服务中心当日在丁湾村卫生室组织义诊活动，将老年人健康管理与高血压患者规范化管理同步推进。面向老年群体，医护人员免费提供血压、血糖检测和健康查体等服务，同时完善健康档案，开展健康状况评估，为后续分层管理和风险预警提供依据。面向高血压患者，重点开展随访管理、血压监测与用药指导，并结合个体情况提出饮食、运动等建议，推动从“被动就医”向“主动管理”转变。活动现场还对国家基本公共卫生服务涉及的惠民政策进行讲解，针对群众关心的慢病用药、指标控制、日常监测等问题逐一解答，帮助居民更清晰了解政策与服务的连续性。 对策：基层慢病管理关键在于“常态化、精细化、可追踪”。在义诊基础上，中心表示将改进服务：一是加强重点人群摸排，动态掌握老年人及慢病人群底数，提高建档质量并及时更新信息；二是推进常态化随访，将血压控制、用药依从性和并发症风险纳入日常管理，做到早发现、早干预；三是细化个性化健康管理服务，结合年龄、合并症与风险分层制定干预方案，强化生活方式指导与家庭自测能力；四是完善转诊与联动机制，对疑难或高风险个体及时对接上级医疗资源，形成分级诊疗与公共卫生服务协同的工作链条。 前景：从公共卫生服务实践看，把服务送到村、把管理做进户，有助于提高重点人群覆盖率和管理质量，也能在一定程度上缓解基层“重治疗、轻预防”的结构性问题。随着基本公共卫生服务项目持续推进，基层机构通过整合体检、建档、随访与宣教等环节，逐步形成以健康档案为支撑、以连续随访为抓手、以风险干预为导向的综合管理模式，为降低慢性病负担、提升居民健康素养提供更有力的基层支撑。
从量血压、测血糖等基础服务，到逐步建立全周期健康管理体系，双龙社区卫生服务中心的实践显示：基层医疗机构主动下沉、靠前服务，正在提升公共卫生服务的落地效果；当健康管理真正延伸到社区末端，“小病不出社区”的目标也更具现实基础。这样的探索，为基层医改提供了可参考的实践样本。