贵州正安"9·28"农机事故调查报告公布 无证操作致干部身亡暴露多重监管漏洞

问题——一次农机作业中的“低概率”事件,暴露出多环节安全短板。

调查报告显示,2025年9月28日,正安县庙塘镇教良坝区开展水稻耕地轮作项目及监测点验收期间,现场作业的联合收割机在倒车过程中撞倒田埂上的高标准农田公示碑,碑体断裂后砸压工作人员,造成1人死亡。

事故发生在机耕道与田块相邻区域,作业与验收交叉叠加,风险易被忽视,但并非不可预防。

原因——“人、机、管”三方面叠加失守,是事故发生的关键链条。

直接原因是操作员安全意识淡薄、无联合收割机驾驶证,未接受相应安全教育培训并遵守操作规程,倒车操作失误酿成伤亡。

间接原因集中体现在管理缺位:其一,流转承包责任人对收割环节安全生产重视不足,未进行风险辨识和隐患排查治理,雇佣无证人员上机作业,亦未对其开展必要培训,现场缺少专兼职安全管理人员指挥协调;其二,联合收割机实际管理单位将设备交由不具备资格人员使用,导致“无证上机”成为现实。

调查报告同时披露,基层医疗机构120救护车使用管理不规范,事故当日车辆外出执行其他入户任务,导致需由市级调度中心协调邻近卫生院救护力量支援,反映院前急救资源统筹与备勤机制仍有薄弱环节。

影响——对基层安全治理与农业现代化提出更高要求。

当前农业生产机械化水平不断提升,作业场景从单一田间劳动转向“机械作业+项目验收+群众活动”等复合场景,若缺乏统一的安全边界与现场组织,事故风险随之上升。

该起事故造成生命损失和约80万元直接经济损失,更对基层干部履职安全、农机社会化服务规范运行、以及政府投资项目现场管理提出警示。

特别是高标准农田建设、公示设施设置与验收、农业生产作业的空间组织是否匹配,如何避免固定设施在碰撞、倾倒后产生二次伤害,需要系统复盘。

对策——以“持证上岗、现场管控、应急兜底”为抓手,补齐制度执行的最后一公里。

首先,必须把“人”的资格关口前移并压实到责任主体,对联合收割机等重点农机实行持证上岗、岗前培训、作业前安全交底常态化,严禁“借机作业、代班上机、无证凑合”。

其次,强化“管”的现场组织:在收割、验收等多任务交叉时段,明确作业区域与人员活动区域隔离措施,建立临时指挥和安全员制度,落实倒车指挥、观察员与警戒提示,推动风险辨识、隐患排查治理形成闭环。

再次,围绕“机”和环境设施完善防护:对机耕道临边、田埂公示碑等固定设施开展稳定性、抗撞击风险评估,合理设置位置和基础结构,必要时增设防撞警示或缓冲隔离带,减少“被撞倒—碎裂—砸压”的伤害链。

最后,补强“救”的兜底能力:对院前急救车辆备勤、出车优先级、跨乡镇联动调度开展梳理,建立急救资源动态台账和应急替补机制,确保突发事故的快速响应。

前景——以事故调查推动制度落地,形成可复制的农机安全治理模式。

调查报告明确了事故性质与责任指向,并提出对相关人员依法依规处理及对8人通报批评建议,体现“以案促改、以责促治”的导向。

下一步关键在于将整改从个案处置扩展为行业治理:通过完善农机社会化服务准入、强化农机管理主体责任、推进基层应急体系与现场安全管理规范化,把“安全生产责任”落实到每一次作业、每一个环节。

随着农业机械化、规模化持续推进,农机安全需要从“事后追责”转向“事前预防”,用制度与执行力把风险拦在事故发生之前。

这起事故的教训是深刻的。

它提醒我们,安全生产不是口号,而是必须落实到每一个环节、每一个人的具体行动中。

从无证驾驶到缺乏安全教育,从管理责任的缺失到应急保障的不足,事故链条的每一个环节都值得反思。

当前,正值春耕备耕时节,各地应以此为鉴,进一步强化农机安全管理,加强操作人员培训,完善安全监督机制,切实保护广大农民和农业工作者的生命安全。

只有这样,才能让悲剧不再重演,让农业生产在安全的轨道上健康发展。