问题——老龄化叠加慢病管理需求，基层服务“最后一公里”仍存薄弱环节。 不少社区，老年人慢性病患病率较高，高血压、糖尿病等需要长期随访管理；同时，部分老人行动不便、就医依从性不足，导致体检“到场难”、健康信息“断档”、风险预警“滞后”。如何让基本公共卫生服务真正触达居民、形成连续健康管理，成为基层医疗机构的现实课题。 原因——服务供给与实际需求不匹配，健康管理需要更“下沉”更“精细”。 一上，传统体检多依赖居民到机构集中完成，行动不便者难以参与；另一方面，健康教育和随访若停留在“告知式”“一次性”，难以转化为可执行的生活方式改变。加之冬季气温降低、慢病波动风险上升，基层机构既要守住公共卫生底线，也要提升服务温度与效率。 影响——把体检做成“前哨”，让健康档案真正“活起来”。 宝塔社区卫生服务中心以“免费体检+上门服务”为抓手，把健康管理链条向家庭延伸。中心走廊里“宣传中医药文化，弘扬中医药国粹”的标语不止停留在墙面，也体现在日常诊疗与健康宣教中：医护人员在入户随访时将血压、血糖、用药和饮食等专业内容转化为通俗建议，用一次次测量与叮嘱提升居民自我管理能力。 数据显示，截至目前中心已组织200余名老年人完成首次“零元”体检；针对行动不便群体，累计开展上门服务20余次，将体检报告和随访建议送到床边、送到手中；同步新建健康档案567份，为后续分层管理、风险评估和转诊衔接提供数据支撑。数字背后，是基本公共卫生服务从“有没有”向“好不好”的迈进。 对策——以人群为导向完善服务清单，以家庭医生为纽带提升连续性。 据介绍，宝塔社区卫生服务中心服务覆盖人口46464人，涉及大道观、瘟庙街、刀枪街、新立街、东大街、宝塔花园、东门街、东关、明月豪苑、领秀城等片区。围绕全生命周期健康需求，中心持续推进居民健康档案管理、健康教育、预防接种，以及对0—6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群的健康管理，并承担传染病及突发公共卫生事件报告处理、卫生计生监督协管、家庭医生签约服务等工作。 在具体执行上，中心强调把“免费体检”做实：不仅完成血压、体重等基础项目，更注重慢病风险早发现、早提醒、早干预；把“上门服务”做细：不走流程、不走过场，针对卧床、出行困难等群体提供评估、指导和随访，缩短医患距离，提高健康服务可及性。居民如需预约体检、咨询公共卫生项目或建立健康档案，可拨打0312-2396235，中心每日8:00—20:00安排专人接听。 前景——从“集中服务”走向“精准服务”，基层将成为慢病防控与健康促进主阵地。 业内人士认为，随着人口老龄化加深和慢病负担上升，社区卫生服务机构的角色将更突出：既要在疾病治疗前端起到预防作用，也要在疾病管理过程中承担随访、康复指导和健康教育。宝塔社区的探索表明，依托健康档案、重点人群管理和入户随访等机制，把服务重心下移到社区和家庭，能够提升居民参与度与获得感。下一步，若能更加强数据整合、完善分级诊疗衔接、推动家庭医生签约服务提质扩面，并在冬季等重点时段开展更有针对性的健康干预，基层健康“守门人”作用将得到更充分释放。
宝塔社区的探索表明，基层医疗改革需要从"以治病为中心"转向"以健康为中心"。当血压计成为家庭常备工具，当健康档案从纸质升级为数字记录，这种"预防为主、防治结合"的创新做法，不仅提高了医疗资源的利用效率，更是"健康中国"战略在基层的具体体现。未来，如何把这种经验转化为可复制、可推广的制度安排，仍需政策制定者和执行者继续探索。