问题：老龄化加深和慢性病负担上升的背景下，糖尿病、高血压、冠心病等常以多病共存的形式出现，治疗周期长、管理要求高。部分患者在血糖等指标波动时容易产生挫败感，再加上反复就医、信息不对称和照护衔接不足，易出现焦虑、抑郁等情绪问题，进而影响依从性和预后。如何把慢病管理从“看一次病”转向“管好一生病”，考验基层服务体系的连续性与综合能力。 原因：一段时间以来，优质护理与专科资源相对集中在大医院，社区医疗机构在专科护理、健康教育和心理支持诸上能力参差不齐，居民往往需要多家机构间来回奔波。另外，慢病管理不仅依赖药物治疗，还需要饮食运动指导、用药管理、并发症筛查和心理干预等综合措施。单一学科或一次性诊疗难以覆盖复杂需求，容易形成“指标不稳—情绪受挫—管理更难”的循环。 影响：在杨浦区江浦社区卫生服务中心的社区护理中心，这类矛盾正通过更贴近居民的服务模式得到缓解。长期患糖尿病并合并多种慢性病的翟老伯曾因控制不佳陷入焦虑抑郁，生活质量明显下降。半年前，他在家门口接受“糖宝乐源”团队管理后，由营养师、心理咨询师、全科医生、药剂师等共同制定方案，围绕饮食结构、药物使用、风险评估和情绪支持持续干预，血糖、血压、血脂等指标逐步稳定，情绪与生活信心也随之改善。对不少居民而言，变化不仅体现在数据上，更体现在“就近能看、有人持续管、出现问题能快速对接上级医院”的踏实感。 对策：为推动服务下沉与能力趋同，江浦社区卫生服务中心与新华医院、杨浦区中心医院建立紧密型“护联体”，通过专家定期坐诊、远程指导、双向转诊绿色通道等方式，打通社区与医院之间的护理协作链条。一上，上级医院的专科经验社区端落地，帮助基层规范评估流程、完善护理路径、提升处置能力；另一上，社区端承担更多随访管理、健康教育和康复护理，把医院资源更多用于急重症与复杂病例。围绕重点病种，中心打造“护创暖邑”伤口护理与“糖宝乐源”糖尿病管理两大品牌，形成“一病一品”的精准照护模式，让不同需求的患者获得更有针对性的连续服务。同时，服务向家庭延伸，通过上门居家护理、住院安宁疗护等方式，补上行动不便人群、终末期患者等群体的照护短板。 从服务数据看，基层承接能力正提升。2025年，该社区护理中心开展各类给药治疗、营养护理、气道护理等服务，月均服务居民超过一万人次；专科护理更聚焦伤口护理、糖尿病护理等重点对象，并与居家护理、安宁疗护实现衔接，推动“医疗—护理—康复—心理”一体化服务更可持续。业内人士认为，这类模式的关键在于以团队协作替代单点服务，以连续管理减少碎片化就医，以规范流程和质量控制保障安全有效，同时通过转诊通道做好风险兜底。 前景：面向未来，社区慢病管理将从“覆盖面”向“精细化”升级。随着数字化随访、远程指导、药学管理与健康教育进一步融合，基层可在早筛早治、并发症预警、用药依从性提升、心理风险识别等上发挥更大作用。紧密型协作网络若能质量评价、人才培养、费用保障与信息互通等上持续完善，有望进一步降低居民就医的时间与经济成本，提升慢病控制率与健康获得感。同时，这个探索也为推进分级诊疗、促进优质资源均衡布局提供可复制的社区样本。
从“看病难”到“家门口的健康守护”，江浦社区卫生服务中心的探索正在改善不少患者的生活质量，也显示出基层医疗服务的一个可行方向。这个实践表明，在现有资源条件下，通过机制优化与服务模式创新，有望提升医疗卫生服务效能，为健康中国建设提供更扎实的基层支撑。