宁波市委市政府关注患儿术后离世事件，迅速成立由市政府办公厅、市公安局、市司法局、市卫生健康委等多部门组成的调查组，依法依规开展全过程调查核查。经过近两个月的调查，对应的情况逐步明确。患儿许某熙于2025年11月11日入院治疗，诊断为混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征、肺动脉高压。11月14日接受手术治疗，术后出现心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症，经抢救无效，于当日22时03分宣布临床死亡。事件引发社会关注，也提示医疗质量管理仍需继续完善。 为确保调查科学、公正，宁波市卫生健康委依法启动医疗事故技术鉴定程序。2026年1月12日，公证机构全程公证及市人大代表、市政协委员监督下，宁波市医学会从专家库随机抽取国内专家9人组成鉴定专家组，涵盖小儿胸心外科、小儿超声、儿科麻醉、儿科危重医学、CT诊断、法医学等专业领域。 鉴定专家组围绕术前诊断、手术指征、手术时机、术前评估、手术方式选择、手术操作、术后监护及死因等关键环节进行分析论证。专家组认为，患儿确有混合型房间隔缺损和肺动脉高压，具备择期手术指征，但医方在诊疗过程中存在多项过失。 在术前诊断上，医方对“冠状静脉窦无顶综合征”的诊断依据不足；同时未开展术前多学科讨论，术前评估不够充分，影响对患儿病情的全面把握。手术时机选择上，专家组认为医方决策不够恰当，未充分结合患儿具体情况。 手术操作上问题较为突出。医方手术入路选择上不够审慎，术中操作出现失误，导致需要二次房间隔缺损修补，手术时间延长，增加了手术及并发症风险。术中出现突发情况时，处置及告知不够及时、规范，反映出应急处置存在不足。 术后管理也存在明显缺陷。医方对患儿术后病情严重程度及变化趋势研判不足，监测不到位，处置不够及时，最终导致患儿术后并发心力衰竭、呼吸功能衰竭并死亡。 专家组认定，医方上述过失与患儿死亡存在直接因果关系。同时指出，患儿自身存在混合型房间隔缺损、肺动脉高压、右肺静脉单干变异等复杂病情，且房间隔缺损靠近右肺静脉及下腔静脉开口等解剖特点，增加了手术难度和风险，与死亡也存在一定关联。 依据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准（试行）》等规定，本例认定为一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。医患双方已对鉴定结论签字确认。 调查组对社会关注问题逐一核实。关于手术切口缝合，鉴定专家组认为肋间肌切口已采用可吸收线缝合固定，无需再缝合肋间肌，医方处理未违反诊疗常规。心包右侧面的未缝合切口上，婴幼儿为避免心脏压迫及积血引发心包压塞，心包切口一般不缝合，符合诊疗规范。右心房表面的止血海绵为可吸收再生氧化纤维素止血纱，可体内自然分解吸收，无需二次手术取出。 在病历记录上，调查发现病历书写不够准确、完整，术前讨论记录、死亡记录等不够规范，个别生命体征记录存在描述错误，提示医疗文书管理仍需加强。 此次调查处理坚持依法依规，通过引入专家鉴定、公证机构以及人大代表、政协委员监督，进一步保障调查的公开透明与结论的公正性。多部门协同、多方参与的机制，有助于维护患者合法权益，也为改进医疗质量管理提供依据。
医疗安全关乎千家万户，也检验治理体系与治理能力。对个案开展严肃调查并追究责任，是对生命的尊重；针对制度短板补齐机制、强化能力建设，是对未来的守护。让每一次事件都转化为流程改进、能力提升和监督完善的契机，才能更好守住群众就医安全底线，推动医疗服务在规范与信任中持续前行。