问题：老年重度主动脉瓣狭窄人群中，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）因微创优势应用广泛，但这类患者常合并冠状动脉疾病；临床长期面临取舍：若在TAVR前常规对显著狭窄行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），可能增加抗栓涉及的出血与肾损伤风险；若不提前处理，又担心围术期或术后出现心肌缺血事件。由于缺乏高质量随机证据，各中心策略差异明显。 原因：一上，传统做法更倾向于“先处理供血问题再做瓣膜”，以期降低心血管事件；另一方面，TAVR患者多为高龄且合并多病，血管条件差、肾功能储备不足，对造影剂负荷和强化抗血小板治疗的耐受性有限。近年来观察性研究提示，若患者缺乏明确缺血症状，预先放置支架的获益未必明显，但仍需要随机试验给出更清晰的答案。 影响：ACC 2026会议公布的PRO-TAVI试验，为该争议提供了更有力的循证证据。该研究为多中心、随机、开放标签的非劣效性试验，纳入466例重度主动脉瓣狭窄并合并冠状动脉疾病患者（至少一处狭窄≥70%或血流储备分数异常），按1:1分为推迟PCI组与TAVR术前常规PCI组，各233例。两组冠脉病变整体复杂度接近，SYNTAX评分中位数均为10分，提示多为轻至中度病变；约五分之一患者存在近端前降支病变。常规PCI组从随机到PCI的中位时间为13天，绝大多数在TAVR前完成。 研究设定的12个月主要复合终点为全因死亡、心肌梗死、卒中或大出血。结果显示，推迟PCI策略达到非劣效：推迟组主要终点发生率为24.1%，常规PCI组为25.8%，总体风险未见增加。分项终点上，两组全因死亡和心肌梗死发生率差异不明显；卒中在推迟组略高，但未达到统计学差异。更值得关注的是安全性结果：推迟PCI组大出血发生率为6.2%，明显低于常规PCI组的14.8%。这提示在高龄、脆弱的TAVR人群中，额外介入操作叠加更强的抗栓治疗，可能带来较高的出血代价，而其预防性收益并未在总体临床结局中体现优势。 对策：业内人士认为，这些发现为优化TAVR围术期冠脉管理提供了更明确的方向。对多数冠脉病变复杂度不高、且缺乏明显缺血症状的患者，可考虑更审慎的路径：优先完成TAVR，将PCI留待术后在出现明确临床指征时再实施，以减少不必要的介入和抗栓负担。同时，决策仍需由心脏团队综合评估；对左主干重度狭窄、解剖高危特征明显或持续严重心绞痛等患者，应强调个体化处理，重新权衡风险与获益。 前景：随着TAVR适应证继续扩展，如何在“降低缺血事件风险”和“减少出血并发症”之间取得平衡，将直接影响临床路径与资源配置。PRO-TAVI结果预计将推动相关共识在冠脉管理上更加分层精准，促进流程简化、缩短等待时间并降低综合风险。未来仍需更长随访及更多亚组分析，以明确不同冠脉病变类型、不同抗栓方案以及不同瓣膜系统条件下的最佳策略，并为指南更新提供更充分依据。
对高龄重度瓣膜病患者来说，关键不在于“做得更多”，而在于“做得更合适”；PRO-TAVI试验提示，在不少TAVR候选者中，术前常规支架并非必需，反而可能因出血风险抵消潜在获益。未来，坚持以患者获益为核心、以明确指征为依据的治疗思路，将推动瓣膜病与冠心病共病管理走向更审慎、更个体化、更安全的路径。