一起看似普通的疫苗接种,因信息系统记录与实际情况不符,在网络空间激起层层涟漪。
12月18日,贵州省桐梓县卫生健康局针对群众反映的"打310元狂犬疫苗却被记录为80元疫苗"问题发布通报,调查结果显示这是一起由人为操作失误引发的信息录入错误,并非药品调包事件。
事件起因于12月17日下午,患者赵某某因被犬只咬伤前往桐梓县海校街道社区卫生服务中心就诊。
门诊医生依规为其开具成都康华生物制品股份有限公司生产的冻干人用狂犬病疫苗,该疫苗采用人二倍体细胞技术,单剂售价310元。
然而,当班护士在录入疫苗追溯码时出现操作失误,误将前一位接种对象使用的疫苗包装盒进行扫码,该包装盒对应的是山东亦度生物技术有限公司生产的Vero细胞狂犬病疫苗,单剂价格仅为80元。
这一错误操作导致预防接种信息系统中的记录与患者实际接种疫苗产生偏差。
桐梓县卫生健康部门接报后立即组织县疾控中心展开全面核查。
调查人员通过详细比对疫苗库存记录发现,12月17日该中心共为3人接种狂犬病疫苗。
其中,山东亦度公司生产的疫苗在16日库存67剂,17日上午为两名患者接种2剂后余65剂;成都康华公司生产的疫苗16日库存9剂,17日下午为赵某某接种1剂后余8剂。
库存数据与接种记录完全吻合,证实不存在药品调换情况,患者确实接种了价值310元的高端疫苗。
这起事件虽属工作失误,但折射出基层医疗机构在信息化管理方面存在的薄弱环节。
疫苗接种追溯体系是保障公众用药安全的重要防线,任何环节的疏漏都可能引发公众对医疗服务质量的担忧。
护士在操作信息系统时未能严格执行"一人一码"核对制度,暴露出岗位培训不够扎实、操作流程执行不够严格的问题。
同时,医疗机构内部监督机制未能及时发现并纠正这一错误,也说明质量管理体系有待完善。
针对此次事件,桐梓县卫生健康部门迅速启动问责程序。
海校街道社区卫生服务中心主任马某主动向患者家属诚恳道歉,并与副主任刘某一起被通报批评,分别扣罚一个月绩效工资。
直接责任人、当班护士冯某和令狐某接受批评教育,并被扣罚三个月绩效工资。
这一处理决定体现了对医疗差错零容忍的态度,也向社会传递出强化医疗质量管理的明确信号。
事件处置的及时性与透明度值得肯定。
从群众网络反映到官方发布调查通报仅隔一天,充分展现了地方卫生健康部门直面问题、回应关切的责任担当。
详实的库存核查数据、清晰的时间线梳理、明确的责任认定,不仅消除了公众疑虑,也为类似事件的处置提供了示范。
当地卫生健康部门表态将举一反三,从严规范全县医疗机构内部管理,这意味着此次事件将成为推动基层医疗服务质量提升的契机。
公共卫生服务的公信力，既来源于医疗行为本身的规范安全，也取决于每一条记录、每一次核对的准确无误。
面对社会关切，及时调查、公开说明、严肃问责是必要之举；更重要的是把“纠错”转化为“防错”，在制度、流程与人员能力上持续加固。
让数据与事实一致、让流程与群众感受同频，才能在日常细节中筑牢基层卫生健康治理的信任基座。