经过深入调查，上海江南造船集团有限公司一起重大安全事故的原因已完全查明。事故发生于液罐惰化作业过程中，直接原因是关键设备管理失效与违规操作的叠加。 事故链条清晰可循。在对液罐进行惰化作业期间，4号货舱的V6阀门未被完全关闭，经技术鉴定确认该阀门处于13.3%的开度状态。由于阀门未关，大量氮气持续进入原本无需惰化的4号货舱。根据专业机构模拟计算——在8小时的持续通入氮气后——该舱室内氧气浓度降至约8%，远低于人体安全呼吸所需的氧气浓度，形成了极具致命风险的缺氧环境。 人员违规进入成为悲剧的直接导火索。作业班组长陈某林明知4号货舱属于有限空间，进入作业需要办理涉及的审批手续，但其在未履行任何审批程序的情况下，直接违规安排班组人员进入该舱室。更为严重的是，进入前既未进行必要的通风处理，也未进行氧气浓度检测，直接将人员送入了充满危险的环境中。先后进入舱室的多名作业人员因长时间吸入氮气而发生缺氧窒息。经司法鉴定机构的尸表检验和血液毒理分析，三名遇难者均系因缺氧导致的窒息死亡，排除了其他致死因素。现场参与救援的一名员工也因吸入舱内气体出现身体不适，所幸经医院及时救治已恢复出院。 深层问题反映了企业安全管理的多重缺陷。首先，安全生产的主体责任未能有效落实。公司主要负责人和相应机构负责人未能切实履行安全生产职责，全员安全生产责任制形同虚设，有限空间的管理规定未得到执行，惰化作业现场也未设置必要的安全警示标识。其次，惰化工艺本身的安全管理存在明显漏洞。相关管理部门未按规定进行作业前的安全交底，各部门和人员对工艺要求的分工职责不够明确，日常安全巡查存在死角，对V6阀门等关键设备的管理已经失效。再次，生产作业过程中的风险辨识能力严重不足。企业未能从生产计划的全局出发，对系泊试验等环节存在的安全风险进行系统性梳理，生产与调试作业之间的交叉干涉风险管控存在漏洞，生产指挥与现场作业的信息沟通不畅，变更信息的告知范围也不够全面。 责任划分已有明确结论。江南造船公司搭载部支持一作业区脚手三组班组长陈某林对事故负有直接责任。江南造船公司模块部甲二作业区现场管理人员范某对事故负有直接管理责任。调查组建议将两人移交司法机关依法处理。
安全生产无小事，每一起事故都是沉痛代价。江南造船集团这起事件再次提醒：只有严格执行操作规程、补齐管理短板，才能守住生命底线。工业发展再快，安全始终是必须坚守的红线。