国家医保局重拳整治精神类医疗机构医保乱象 专项飞检与自查自纠双管齐下

近期,围绕精神疾病诊疗领域医保基金使用的规范性问题,国家医保局进一步加大监管力度。

根据通知部署,各省级医保部门须在限定时间内组织辖区精神疾病类医保定点医疗机构(含综合医院精神科)主要负责人集中接受约谈,统一开展法规政策宣讲、监管要求提示和典型案例警示教育。

这一安排体现出监管部门将“事前提醒、事中纠偏、事后严处”贯通起来的治理思路,意在以更强约束维护医保基金安全和参保群众权益。

问题:从监管通报指向看,精神疾病诊疗环节易发的违规行为具有隐蔽性与链条性,既包括诱导住院、虚假住院、虚构病情与诊疗项目,也包括伪造医疗文书、分解或叠加收费、以不合规方式套取基金等。

这些行为不仅直接侵蚀医保基金,更会扭曲医疗服务供给,增加群众负担,影响行业公信力。

通知点名引用媒体曝光的湖北襄阳、宜昌部分机构案例以及以往飞行检查发现的问题作为反面教材,说明相关风险并非个案,必须通过系统治理压降增量、清理存量。

原因:精神疾病诊疗具有病程长、评估复杂、治疗方案个体差异大等特点,客观上为不规范诊疗与不合理结算留下操作空间。

一些机构在绩效分配、床位周转、收入结构等压力下,可能出现过度医疗倾向;个别人员法治意识淡薄,把医保基金视作“可操作资源”。

同时,部分地区在医疗行为数据监测、病历质量管理、费用结构核查、跨部门信息共享等方面仍存在短板,导致异常住院率、重复住院、费用陡增等风险信号未能及时被识别与处置。

监管效能与违规收益之间的“成本收益失衡”,也是问题反复的重要诱因。

影响:医保基金是群众“看病钱”“救命钱”。

一旦在精神疾病诊疗领域出现系统性渗漏,不仅会加大基金支出压力,挤占真正需要长期治疗与康复服务的患者资源,还可能引发“逆向选择”与“挤出效应”,使守规机构在竞争中处于不利位置,破坏公平的行业生态。

更重要的是,精神疾病患者群体相对脆弱,医疗服务的真实性与规范性直接关系其治疗效果与社会支持体系建设。

严整乱象、规范行为,有助于促进精神卫生服务回归以患者为中心的价值导向。

对策:此次通知给出清晰的“时间表”和“责任链”。

一方面,通过集体约谈压实机构主体责任与主要负责人管理责任,把纪律要求前置到机构决策层;通过法规宣讲与警示教育,推动从“要我合规”向“我要合规”转变。

另一方面,强调自查自纠从即日起全面启动,明确3月15日前完成自查、提交书面报告并退回涉及违法违规使用的医保基金,形成可核验的闭环。

各省级医保部门3月底前向国家医保局报送结果,有利于上级部门掌握整改进展、研判风险分布,推动整改标准统一、监管尺度一致。

通知同时释放从严信号:今年将对精神疾病类定点医疗机构开展专项飞行检查,对违法违规使用医保基金以及自查自纠不到位的机构依法依规从重处理,情节严重的移送公安机关,强化行政监管与刑事打击衔接。

前景:从治理逻辑看,整治精神疾病诊疗领域医保基金使用,既是对风险点的专项攻坚,也是医保基金监管能力现代化的重要一环。

随着飞检常态化、智能监控深化以及费用结算规则进一步细化,违规空间将被持续压缩。

下一步,监管成效的关键在于把约谈、警示、自查与飞检形成协同:一是推动医疗文书与诊疗路径规范化,提高病历质量与可追溯性;二是强化数据治理,通过异常指标筛查实现早发现、早处置;三是完善内部合规体系建设,把基金使用责任落实到科室、岗位与人员;四是加强对参保群众的政策宣介与监督渠道建设,形成多方共治格局。

可以预期,随着整治深入,精神卫生服务供给将更趋规范,医保基金使用效率与公平性有望同步提升。

医疗保障制度的生命力在于公平、安全、可持续。

精神类医疗机构的专项整治,既是对当前突出问题的有力回应,也是对医保制度健康运行的有力保护。

通过这次集中整治,不仅要查处违规行为、追回违规资金,更重要的是建立长效机制,引导医疗机构树立正确的医保基金使用理念。

只有医疗机构、监管部门、社会各界形成合力,才能确保医保基金真正用在刀刃上,让人民群众的"看病钱"更加安全、更加有效。