记者从内蒙古自治区应急管理厅网站获悉，中国黄金集团内蒙古矿业有限公司较大坠落事故调查报告近日向社会公布。
调查认定，2025年7月23日发生的坠落事故造成6人遇难、1人受伤，属于较大生产安全责任事故。
报告对事故经过、致因链条、责任认定及整改建议作出系统披露，并对涉事单位和相关部门存在的薄弱环节提出针对性要求。
问题层面看，事故发生在企业选矿厂三系列浮选车间现场教学期间。
按照实习安排，东北大学资源与土土工程学院55名师生进入中金内蒙古矿业选矿厂开展现场学习。
10时24分左右，人员站立的1#浮选机浮选槽上方格栅踏板发生脱落，1名教师与6名学生共7人坠入浮选槽。
事故造成坠入人员被矿浆淹溺窒息，其中6人遇难、1人受伤。
现场救援处置和后续调查显示，事故并非由中毒、灼烧或机械伤害等因素引发，关键风险集中在承载结构失效与人员聚集叠加。
原因层面看，报告指出直接致因包括：事故区域安装的格栅踏板小于设计尺寸，加装支撑槽钢的焊接方式不符合承重钢结构焊接要求；焊缝长期处于潮湿环境锈蚀严重，导致连接强度下降；现场人员偏离安全路线，在作业平台区域聚集形成集中荷载，当人群荷载超过槽钢与主梁连接处焊缝的承载能力时，槽钢与格栅踏板发生突发性脱落，引发坠落。
由此可见，事故并非单一缺陷所致，而是“设计与施工偏差—质量控制失守—环境影响长期累积—现场组织不当”多因素叠加触发。
更深层原因在于安全治理体系存在漏洞。
报告指出，事故发生单位在现场安全管理上存在粗放混乱问题，安全生产管理制度不健全，隐患排查治理流于形式；选矿厂建设期间管理不规范，工程环节的合规性与质量闭环不足，导致结构性隐患长期存在而未被及时发现并整改。
与此同时，实习组织方面也暴露短板：实习带队教师风险意识不足，实习安全预案缺乏针对性，现场风险识别、人员分流与安全路线控制不到位，使本应“可控”的参观教学情境演变为“集中暴露”的高风险场景。
报告还点出相关单位存在违规承揽工程、违法分包工程等问题，反映出部分项目在建设、运维与外包管理上存在“重进度轻安全”的倾向。
影响层面看，此次事故造成重大人员伤亡，对遇难者家庭和学校造成沉重打击，也对矿山企业安全生产、建设项目质量管理以及高校实习实践教学安全提出警示。
矿山选矿车间具有设备密集、环境潮湿、介质复杂等特点，一旦承载构件或防护设施存在缺陷，风险往往呈现突发性、群体性。
事故所揭示的问题说明，在一些生产现场，“结构安全”和“行为安全”仍可能脱节：一方面工程质量与设备设施安全底线未夯实，另一方面人员组织、培训告知、现场引导等管理措施未形成有效约束，最终导致风险从隐患变为事故。
对策层面，报告提出从责任追究到制度整改的系统安排。
事故发生后，内蒙古自治区人民政府成立由多部门组成的事故调查组提级调查，并聘请专家参与；自治区纪委监委同步开展问责调查。
报告建议对42人追责问责，其中对涉嫌犯罪的中金内蒙古矿业4人移送司法机关追究刑事责任，公安机关已采取刑事强制措施；对新巴尔虎右旗应急管理局原局长给予开除党籍、开除公职处分，并将其涉嫌犯罪问题移送司法机关审查起诉。
行政处罚方面，对中金内蒙古矿业给予罚款；并责令中金集团、东北大学、新巴尔虎右旗人民政府、呼伦贝尔市应急管理局、呼伦贝尔市自然资源局分别向其上级部门作出书面检查。
制度整改方面，报告强调监管部门要落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，严格履行安全监管责任，推动矿山安全专项整治；企业要深刻汲取教训，举一反三，持续夯实安全生产主体责任，完善制度执行与现场管理；金属和非金属矿山选矿厂建设项目应提高建设运营标准，把质量控制、验收把关、运维检查纳入常态化；生产经营单位与高校要深化实习安全管理，完善应急预案，强化风险告知和现场组织，切实保障实习安全。
前景层面，从公开调查报告到依法依规追责问责，释放出对安全生产“零容忍”的鲜明信号。
下一步，如何将事故教训转化为可执行、可检查、可追溯的治理措施尤为关键：一是把建设阶段的合规管理与质量控制前置，强化承重构件、格栅踏板等关键设施全寿命周期管理；二是推动企业建立“隐患发现—整改—复查—销号”闭环机制，提升基层一线对结构性隐患、环境腐蚀等风险的识别能力；三是对涉及实习、参观、培训等人员聚集活动建立更严格的准入与现场管控标准，明确安全路线、限员措施和应急处置流程；四是监管部门提升专业化、精细化监管水平，形成对重点环节、重点时段、重点项目的穿透式监督，确保主体责任落到实处。
这起用生命换来的教训再次敲响警钟：安全生产不能止于事后追责，更需构建预防为主的治理体系。
当经济增长与安全红线发生冲突时，必须毫不犹豫守住生命底线。
如何将"三管三必须"原则转化为日常监管实效，将成为检验治理能力现代化的重要标尺。