长期以来，慢性病患者的持续照护一直是我国基层医疗卫生服务的薄弱环节。以糖尿病为例，患者往往需要同时处理血糖控制、并发症预防和心理支持等多重问题，传统社区医疗服务难以覆盖这些多元需求。67岁的翟姓患者曾因血糖长期失控而出现抑郁情绪，这老年慢性病人群中具有一定代表性。针对此情况，江浦社区卫生服务中心自2022年起探索建立“糖宝乐源”糖尿病管理项目。项目组建了包含营养师、心理咨询师在内的多学科团队，为患者提供药物调整、饮食指导、心理干预等综合服务。另外，中心与新华医院等三级医疗机构建立“护联体”合作机制，推动优质医疗资源下沉。数据显示，参与项目的患者生理指标控制达标率提升35%，心理评估改善率达42%。这种模式能够落地并取得效果——离不开多上协同。政策层面——分级诊疗持续推进，为社区医疗服务拓展提供了空间；在技术层面，远程会诊系统减少了地域限制；在人才层面，三级医院专家定期坐诊，补齐了基层在专科能力上的短板。目前，该中心已形成“一病一品”的特色服务体系，除糖尿病管理外，“护创暖邑”伤口护理品牌也取得了明显成效。放在更广的视角看，这一社区医疗实践具有一定示范意义：一上分流了大医院就诊需求，2023年该区域三级医院内分泌科门诊量同比下降12%；另一方面降低了患者支出，年均治疗费用减少约2800元。更重要的是，家门口的健康管理提升了居民的就医体验与满意度。业内专家认为，“糖宝乐源”模式具备可复制性，值得在具备条件的地区推广。随着人口老龄化加深、慢性病负担上升，“十四五”期间我国将继续加强基层医疗服务能力建设。预计到2025年，类似的专业化社区健康管理服务将覆盖全国60%以上的城市社区。
慢病治理考验的是体系能力，也是一项需要耐心的长期工作。把专业服务送到家门口，不仅是少跑一趟路，更是在建立居民与医疗服务之间的长期信任。以社区为依托、以协同为支撑、以精准管理为导向，让控糖与控压、身体与心理、治疗与护理形成合力，基层卫生服务才能从“治病”继续延伸到“护健康”，为城市民生保障提供更可持续的支撑。