问题:公开信息显示,安徽省铜陵市枞阳县中医院因在诊疗活动中未严格遵循规范,出现不合理检查、过度诊疗情形,被当地医保部门依法作出行政处罚决定。
处罚包括两部分:一是罚款981684.09元;二是对造成医保基金损失654456.05元的行为,责令退回至医保基金专户。
违法事实指向部分检验项目被不当使用,涉及血清胱抑素(Cystatin C)、血清α-L-岩藻糖苷测定、超敏C反应蛋白测定、血清载脂蛋白AI测定等。
原因:过度诊疗往往与多重因素叠加有关。
从机构管理层面看,部分医院在内控制度、临床路径执行、检验检查开单审核等环节存在薄弱点,容易出现“以检验替代诊断”“重复检查”“指征不清即开单”等问题;从运行机制层面看,医疗服务供给侧在绩效考核、业务量指标等压力下,若缺乏科学的质量与合规约束,可能诱发不合理医疗行为;从外部环境看,医保支付规则、事前提醒与事后稽核的衔接是否顺畅,也会影响医疗机构对规范的执行力度。
此次点名具体检验项目,反映出监管部门已将关注点延伸至“项目层面、指征层面”,强调以临床必要性和证据为依据,压缩不合理支出空间。
影响:一方面,违规过度诊疗直接侵蚀医保基金,损害参保群众共同利益,并可能加重患者就医负担,影响就医体验与医患信任;另一方面,行政处罚对定点医疗机构具有明确的警示效应,有助于推动行业回归以患者为中心、以质量安全为底线的诊疗秩序。
对地方医保治理而言,此类案件也提示基金监管需进一步做到“可发现、能核查、严处置、促整改”,形成闭环。
公开资料显示,枞阳县中医院始建于1985年,为二级甲等中医医院,也是当地医保和新农合定点医院。
定点身份意味着更高的合规要求与更严格的资金使用纪律,违规行为的社会关注度和示范效应也更强。
对策:针对过度诊疗治理,关键在于把“管住钱、规范医、服务好”统筹起来。
其一,医疗机构要以问题为导向完善内控:建立检验检查分级审核、异常开单预警、临床路径与指南执行评价机制,推动科室自查与院级抽查常态化;其二,强化人员培训与责任追溯,明确开单指征、病历记录、知情告知等要求,对“高频项目、敏感项目、费用异常项目”开展专项治理;其三,医保部门可在依法依规基础上,进一步提升智能审核与大数据稽核能力,加强对费用结构、项目组合、病例匹配度的分析研判,推动事前提醒、事中干预、事后处罚相结合;其四,完善社会监督与信息公开,让违规成本更高、守规收益更明确,同时推动医疗机构把绩效考核重心更多转向质量、疗效与患者获得感。
前景:从全国医保基金监管趋势看,基金安全仍是医疗保障工作的重点方向之一,监管将更加精细化、常态化,对不合理医疗行为的识别会从“金额异常”向“行为异常、路径异常、指征不符”延伸。
可以预期,围绕检验检查合理使用、住院诊疗规范、病案质量管理等领域的监管力度仍将保持高压态势。
对医疗机构而言,合规经营将成为核心竞争力之一,既要守住基金安全底线,也要在规范基础上提升诊疗质量与服务效率,通过科学诊疗、精准用药、合理检查实现可持续发展。
医疗保障基金是人民群众的"看病钱",保护好这笔基金是医保部门的重要职责。
枞阳县中医院的违规过度诊疗案例提醒我们,规范医疗行为、防止基金浪费需要政府部门的有力监管,也需要医疗机构和医务人员的自觉遵守。
只有医保、医疗、医药三方形成合力,才能确保医保基金安全高效运行,让群众真正受益于医疗保障制度。