2025年，浙江温州、嘉兴、宁波等地多位医药代表、民营医院负责人、配药公司老板和护士等共50多人被卷入一起巨额医保诈骗案。24岁的血友病患者叶胜乐，因为用药这件事摊上了官司。他涉嫌骗取医保基金，检方已经把他列为被告。这样的案子其实不止一个。 据新京报记者调查，浙江温州、嘉兴、宁波等地多家民营医院、配药公司负责人、医药代表还有第三方护士等50多人，都成了这一系列案件的被告人。检方说，这个诈骗模式是医药代表、配药公司和民营医院三方串通好的。他们通过给医院返点的方式让药品进医院，再用免费拿药加返利的方法引诱患者去就诊。病人被要求虚构出血的事实，从而大量买药骗取医保基金。 从医保制度角度来看，这种行为确实应该被定性为骗保。因为医保基金必须专款专用、真实发生。可这些血友病患者没出血却撒谎说自己出血了，医院还伪造诊疗记录，医药代表和配药公司从中分利。这都违反了规定，也破坏了公平性。如果不严肃处理这种行为，不仅会透支基金风险还可能引发更多人效仿。所以司法机关以诈骗罪追究患者和相关机构的责任是正确的做法。 但从医学角度看，这样的用药有时候也是迫不得已的选择。根据《血友病治疗中国指南（2025年版）》，规律用药能降低关节出血频率和并发症的发生。所以患者即使没出血时也会选择用药。如果医保只报销出血后的治疗费用，就把治疗和报销分开了，让病人陷入两难境地。 何况现在大家都更重视预防疾病和并发症了。这个案子暴露了预防共识和报销规定之间的矛盾。如果“预防治疗”已经成为主流方案了，但医保还把报销范围限定在出血后这种情况就太落后了。这种滞后性会影响患者的诊疗质量和长期医疗成本。 要解决这个矛盾就得在医学需要和报销规定之间找平衡点。一方面医保部门得加快修订报销目录，把预防性用药纳入常规保障范围或者通过门诊特殊病种政策给予倾斜；另一方面要建立更严格的监管体系利用大数据筛查异常开药行为区分真实需求和恶意骗保。 比如说要求医院提交患者关节超声、凝血因子活性检测等客观证据而不是单凭主观描述判断是否出血。这样技术手段和制度更新结合才能兼顾安全和需求。 这个案子到底是单纯的骗保还是像《我不是药神》里的困境重现呢？答案可能在于医保制度能不能及时回应医学进步满足需求。如果把病人逼到“违法求生”或者“放弃治疗”的地步即使严惩个案也没法从根本上杜绝类似事情发生；反之如果能借此机会推动政策改革比如建立罕见病用药保障机制、探索多方共付模式才能解决根本问题。 法律的威严不仅在于惩罚犯罪更在于通过制度完善消除被迫违法的土壤；执行政策不能搞变通但医疗有不确定性用药需要灵活性；当政策调整滞后于医学真实需要时技术进步都可能变成枷锁；所以完善医保制度是个持续过程只有及时更新并保持弹性才能让报销条件和临床共识保持同步避免类似争议再次发生。 这事儿发生在2025年24岁的叶胜乐是个血友病患者因为用药摊上事儿了；起诉书显示他涉嫌骗取医保基金要被追究刑事责任；新京报记者黄依琳拍摄了一位囤了过期药的患者照片他觉得还能凑合用；浙江温州、嘉兴、宁波等地超50人涉案检方指控他们通过返点协议准入药品再以0元购加返利诱导患者虚构出血事实骗取巨额医保基金；假如单从制度角度看此案定性为骗保没问题但从医学技术角度看给这些患者用药却又属于迫不得已根据《血友病治疗中国指南（2025年版）》规律用药能显著降低关节出血频率避免残疾等并发症发生意味着未出血时用药也是基于医学共识的合理选择；若医保仅限定于出血后实质是割裂了治疗手段与报销条件迫使患者陷入两难境地更何况预防疾病和并发症已被放在突出位置重治疗轻预防与原则不符；这起案件暴露的根本问题在于预防共识与报销规定之间的冲突以及医学进步与政策更新的不同步当“预防治疗”已成为主流方案医保仍将报销范围限定于“出血后”这种滞后性不仅影响诊疗质量更可能造成长期医疗成本上升如患者因关节残疾后的康复费用远高于预防用药支出等；医保报销条件不应仅是财务核算工具更应成为引导合理医疗行为的指挥棒若固守旧规总是搞一刀切类似被迫违规可能还会上演化解这一矛盾关键要在医学需要和报销规定之间找到平衡点；一方面医保部门应加快修订目录将预防性用药纳入常规保障范围或通过门诊特殊病种政策给予倾斜另一方面需建立更严格的监管体系利用大数据筛查异常开药行为区分真实需求与恶意骗保比如可要求医院提交患者关节超声凝血因子活性检测等客观证据而非仅凭主观描述判断是否出血技术手段与制度更新结合方能兼顾基金安全和满足患者需求；这个案件到底是单纯骗保还是我不是药神式困境的重现答案或许在于医保能否及时回应医学进步满足需求若将患者置于违法求生与放弃治疗的境地即便严惩个案也难以从根本上杜绝类似事件反之若能以此为契机推动政策改革比如建立罕见病用药保障机制探索多方共付模式方能从根本上解决问题法律的威严不仅体现在惩罚犯罪更应体现在通过制度完善消除被迫违法的土壤执行政策通常不能搞变通可医疗具有不确定性用药需要灵活性当政策调整滞后于医学真实需要时技术进步都可能成为枷锁这就意味着完善医保制度是个持续的过程唯有及时更新并适度保持弹性才能让报销条件与临床共识保持同步从根本上避免类似争议再次发生撰稿人是罗志华（医疗从业者）编辑是柯锐校对是张彦君图片是黄依琳拍摄的患者囤药照片拍摄于嘉兴拍摄时间是2025年2月4日。