去年七月，北京有个四岁的小女孩被确诊得了肝豆状核变性。她爸妈申请理赔，结果被保险公司拒了。原因是合同里规定的严重肝豆状核变性需要满足4个条件：典型症状、角膜色素环、血清铜蓝蛋白低尿铜高，还有做肝脏活检。小女孩虽然有典型症状，血清指标也符合要求，但既没出现角膜色素环，也没做肝脏活检，所以没达标。这就叫保险公司设置了苛刻条款，用精算模型来控制风险。 中山大学岭南学院金融系教授彭浩然说，重疾险和医疗险的合同本来就挺专业，加上医学知识也深奥难懂，所以一般人很难看懂。这时候就得靠国家监管层面出行业标准、诊疗规范和理赔流程了。还要有专业的保险代理人给客户解释条款，这样才能消除信息不对称。 广东外语外贸大学金融学院保险系主任丁宇刚觉得，保险公司在理赔的时候太机械了，只看条款不看人。为了降低成本竞争市场，很多公司把疾病定义弄得特别严格。 还有一个案子发生在今年二月，是在山东省济宁市中级人民法院审理的。刘某音被济宁医学院附属医院诊断为1型糖尿病，结果按合同要求要满足出现增殖性视网膜病变、植入心脏起搏器或者切除脚趾头才能赔。因为条件太苛刻了，法院判决保险公司必须给她理赔。 实际上像这样因为合同条文苛刻导致赔不了的情况很多见。记者查了好多判决书发现，很多公众认为的重疾其实不在保险合同的赔偿范围内。 广东知险律师事务所律师刘瑞说过，临床医学和保险合同规定的范围本来就不一样。如果因为被保险人没办法提供跟合同约定内容一致的材料就拒赔是不合理的。 刘瑞还提到了《中华人民共和国保险法》第三十条规定的内容：如果双方对条款有争议的话要按通常理解解释；如果有两种以上解释的话要对被保险人和受益人有利。 至于那些隐藏在冗长合同里的免责条款更是让人头疼。记者看了好几个案例发现因为免责条款被拒赔的事儿可不少。这些免责条款藏在一大堆字里行间里面，而保险公司往往没尽到提示的义务。 除了明确写出来的免责条款外还有更多隐性的免责项目散落在合同各处让人搞不清楚。保险公司本来应该积极主动地让投保人把条款都弄明白才对。 丁宇刚也提到过很多案子里保险公司没有把那些严苛的疾病定义条款加粗或者单独说明一下导致投保人看不懂限制条件。 再说那些卖保险的业务员有时候会糊弄人。推销的时候说确诊了就给赔付结果真到理赔的时候拿“条款解释权”当盾牌来拒绝赔付。业内人士说他们是两副面孔——推销时大包大揽什么病都能保到了理赔的时候拿出的条款比医院的标准还高很多。 这个事儿其实挺让人着急的关乎到千万家庭的保障安全能不能落到实处现在正逼着整个行业重新审视精算逻辑和生命伦理这俩东西哪个更重要呢？ 就像“白马非马”那个道理似的很多人觉得自己得的重病应该能赔但其实合同里根本没包括这种情况让理赔变得跟开盲盒似的让人捉摸不透。 这时候咱们得靠《健康保险管理办法》来撑腰了规定里头说了保险公司在健康保险产品条款里的疾病诊断标准必须得符合通行的医学诊断标准还得考虑医疗技术的发展趋势不能随便就拒绝给付保险金。 虽然合同冗长难懂但只要大家提高警惕弄清楚条款的内容配合监管部门把行业标准弄好再加上专业代理人的解释就能把这事儿摆平啦！