我国心血管疾病防控正面临人群基数大、风险识别难、基层管理弱等多重挑战。
当前心血管疾病现患人数已达3.3亿，已成为居民主要死亡原因之一。
尤其在2型糖尿病等高危人群中，心血管事件风险常被低估：部分患者虽然危险因素长期存在，但缺乏规范化评估与持续随访，导致“发现偏晚、干预滞后、管理中断”的问题较为突出。
从问题看，基层端的短板相对集中：一是风险评估工具不统一，筛查依赖经验判断，难以实现分层管理；二是医护人员在心血管风险评估、宣教与随访方面培训不足，指南落地存在“最后一公里”；三是患者健康素养参差不齐，对危险因素控制、用药依从与复诊随访的重要性认识不足，容易出现“知道有病却不知道风险在哪里”的情况。
这些因素叠加，使得高危人群难以及时进入规范化管理轨道。
从原因看，慢病防控涉及多学科、多环节协同。
心血管风险往往与糖尿病、肾脏损害、高血压、血脂异常等相互交织，需要在基层建立可操作、可复制的评估路径与教育体系。
但在实际工作中，基层医疗资源分布不均、工作负荷较重，既缺工具也缺机制，患者随访又容易断档，客观上制约了早筛与长期管理的连续性。
在此背景下，“十万问诊—患者风险评估及患教（一期）”项目于2025年7月启动，12月顺利完成。
项目由北京大地医疗慈善基金会主办，获得江苏豪森药业集团有限公司捐赠资助，并联合多家医疗机构推进实施。
项目聚焦心血管风险早期识别与患者健康教育两大环节，围绕基层可执行、数据可沉淀、流程可追踪的目标，开发并部署项目专用问卷评估及患教系统，推动规范化流程进入临床日常工作。
从影响看，项目在组织动员与人群覆盖上取得阶段性成果。
项目期内共举办64场启动会、235场患者教育会，累计覆盖心血管风险患者2812人；在风险评估方面，由121名护士按规范流程执行评估，共回收有效问卷55895份。
评估结果显示，高风险人群占比33.13%，中风险8.77%，低风险58.10%。
其中，高风险患者中出现心绞痛、心肌梗死、脑梗死等并发症的比例相对突出，提示部分人群在进入医疗系统之前已处于事件高发阶段，也从侧面反映出早期筛查与风险分层的紧迫性和必要性。
更为关键的是，项目初步搭建了“评估—干预—管理”的闭环路径。
一方面，标准化问卷与系统化患教有助于患者更清晰地理解自身危险因素与事件风险，进而提升健康管理意识，促进生活方式干预与规范用药的执行；另一方面，工具化流程和培训支持提升了医护人员的工作效率与指南依从性，使基层在风险分层、随访管理、健康宣教等环节更具可操作性，为进一步推广心肾共管相关工作积累了实践经验与数据基础。
从对策看，慢病防控要实现“关口前移”，需要在基层构建更稳定、更持续的能力体系。
其一，以统一工具为抓手，把风险评估嵌入诊疗流程，形成可追踪的数据链条，为分层管理提供依据；其二，以队伍培训为支撑，强化护士、全科医生等在评估、随访与宣教方面的标准化能力，推动多学科协作在基层落地；其三，以患者教育为纽带，把一次性宣教转化为持续性行为改变，通过随访提醒、健康档案管理等方式降低管理断档概率；其四，以公益协作为补充，探索“基金会统筹+企业资助+医疗机构执行”的协同机制，为基层工具供给、培训资源与组织动员提供支持。
从前景判断看，随着人口老龄化加深、慢病共病现象增多，心血管风险管理将更加倚重早筛与长期随访的体系化能力。
类似项目的价值不仅在于短期覆盖人群，更在于能否形成可复制、可推广的标准流程，并与基层信息化建设、家庭医生签约服务、慢病管理体系相衔接。
下一步，若能在更广区域实现工具标准化应用、扩大高危人群识别范围、完善转诊与随访闭环，并加强真实世界数据积累与评估，将有望进一步提升高危人群早发现、早干预的效率，降低心血管事件发生风险。
"十万问诊"项目的成功实施，标志着我国心血管疾病防控工作迈出了重要一步。
在健康中国战略深入推进的背景下，这种多方协作、精准施策的公益模式，不仅为解决重大公共卫生问题提供了新思路，更彰显了社会各界共同守护国民健康的责任担当。
展望未来，期待更多创新实践能够持续涌现，为提升全民健康水平注入新动能。