问题——患儿术后离世引发对医疗质量与安全管理的关注。 近期，宁波大学附属妇女儿童医院发生一起患儿术后死亡事件。事件发生后，宁波市委、市政府迅速组织卫健、公安等多部门成立联合调查组，围绕诊疗决策、手术实施、术后监护、信息告知、病历记录等关键环节开展核查，并同步引入医疗事故技术鉴定程序，依法依规推进调查处置。 原因——多环节失当叠加，诊疗决策与风险管控存明显短板。 通报显示，技术鉴定专家组综合病情与诊疗过程，认定患儿存在混合型房间隔缺损（约3mm与7mm），右心房右心室轻度增大，并合并肺动脉高压，具备择期手术指征。但在具体实施中，医方在多个关键节点存在过失：其一，术前对“冠状静脉窦无顶综合征”的诊断依据不足，影响了对解剖结构与手术风险的综合判断；其二，未组织术前多学科讨论，术前评估不充分，风险分层与应急预案准备不到位；其三，手术时机把握不够稳妥，手术入路选择欠谨慎，术中操作发生失误，导致需要进行二次房间隔缺损修补，延长了手术时长；其四，术中突发情况处置与告知不够及时、规范；其五，对患儿术后病情严重程度及变化趋势预判不足，监测不严密、干预不够及时。 鉴定结论指出，上述过失与患儿术后出现心力衰竭、呼吸功能衰竭直至死亡之间存在直接因果关系。同时，患儿自身还存在右肺静脉单干变异，房间隔缺损位置靠近右肺静脉及下腔静脉开口，客观上增加手术难度与风险，对不良结局亦有一定关联。调查组并对切口缝合、缺损修补操作、病历记录及手术室监控录像等问题进行了调查核实。 影响——依法追责与公开通报释放强烈信号，推动行业反思与制度完善。 该事件被鉴定为一级甲等医疗事故，性质严重、影响广泛。通报明确，医方承担主要责任，医患双方已对鉴定结论签字确认。公安机关上，宁波市公安局海曙区分局已依法立案侦查，表明了对医疗领域违法犯罪线索“依法办理、严肃处置”的态度。 在行政与行业治理层面，对应的责任追究同步推进：主刀医师陈某贤被免去外二科（心胸）主任职务，并被吊销医师执业证书；相关涉事医师、医院及领导人员均受到相应处分处理。宁波市卫生健康委因对事件处置研判不足、指导不力，被责令作出深刻检查并切实整改。通过公开透明的调查结论与处理结果，有助于回应社会关切、稳定公众预期，也为医疗机构强化质量安全管理敲响警钟。 对策——以问题为导向完善闭环管理，抓牢术前评估、术中规范、术后监护三道关口。 从通报披露的情况看，事件暴露出部分环节“制度有要求、执行不到位”的现实短板。业内人士指出，针对先天性心脏病等高风险手术，应深入做实做细以下工作： 一是严格术前评估与多学科会诊。针对复杂解剖变异及肺动脉高压等合并症，须通过影像评估、团队讨论与风险分层，形成更审慎的手术策略与备用方案。 二是压实术中操作规范与质量控制。手术入路选择、关键步骤复核、异常情况处置流程等应进一步标准化，强化团队协同与应急响应，降低可避免风险。 三是提升术后监护预警与分级救治能力。对重症风险患儿强化连续监测与动态评估，完善早期识别与快速干预机制，确保处置及时有效。 四是完善告知沟通与病历管理。把握告知的及时性、完整性与规范性，加强病历记录真实性、连续性与可追溯性建设，形成全流程闭环。 五是强化监管指导与培训考核。主管部门应以此为鉴，进一步健全医疗质量安全督导机制，完善重点科室、重点技术、重点岗位的常态化巡查与风险预警，推动培训考核与责任追究形成联动。 前景——以法治化、规范化、专业化提升医疗安全水平，推动形成更可靠的就医环境。 从此次处置可以看出，当地在事件发生后启动多部门调查、组织专业鉴定、公开通报并同步推进侦查与问责，体现了依法治理与公开透明的工作导向。下一步，随着整改措施落地、监管机制完善以及医疗机构内控加强，医疗服务质量和安全管理有望提高。同时，公众也期待医疗机构在尊重生命、敬畏规则的基础上，通过更严谨的临床决策与更扎实的风险管理，尽最大努力减少可避免的不良事件发生。
生命至上，安全第一。此次事件的处理展现了维护医疗秩序、保障患者权益的决心。全行业应以此为鉴，深入排查医疗安全隐患，强化责任意识，将诊疗规范落实到每个环节，切实守护患者生命健康。