辽宁省应急管理厅于12月28日向社会公开发布了辽阳市白塔区三里厨娘饭店重大火灾事故的调查报告。
该事故发生于2025年4月29日12时20分许，造成22人死亡、3人受伤，是近年来造成重大人员伤亡的生产安全责任事故。
事故发生后，省委、省政府高度重视，国务院安委会对事故查处实施挂牌督办，体现了对安全生产工作的严肃态度。
从直接原因看，火灾由一根未熄灭的烟蒂引发。
调查表明，饭店顾客王某随意丢弃的烟蒂在风势作用下，通过紧贴外墙设置的铝塑板排风道下方缝隙滚入检修口，引燃内部堆放的包装纸箱等可燃垃圾。
这一看似微小的火源，却在特定条件下迅速演变为灾难。
火灾蔓延过程中，饭店外立面装饰装修使用的铝塑板和建筑外墙聚苯乙烯保温板快速燃烧，加速了火势蔓延，最终酿成重大人员伤亡事故。
事故的深层原因则更为复杂，反映出多个环节的系统性失守。
首先，饭店经营者安全生产主体责任严重不落实。
调查指出，经营单位只顾发展、不管安全，对消防安全工作重视不足。
其次，建筑改造中存在严重的违法违规问题。
饭店违法改造扩建外立面，大量使用以普通塑料为芯材的铝塑板，这类材料易燃性强，极易成为火灾蔓延的"助燃剂"。
同时，外墙保温材料以次充好，聚苯乙烯等材料燃烧性能达不到防火要求。
第三，消防设施管理缺失。
饭店违规在门外排风道下方检修口内堆放可燃垃圾，消防设施损坏未及时修复，初期火灾处置能力严重不足。
政府部门和属地监管体系的薄弱环节也成为事故发生的重要因素。
调查认定，属地党委政府和有关部门对重大安全风险的防范意识和能力不足，安全生产工作中存在形式化、走过场现象。
住建、自然资源、商务、消防等多个部门不同程度存在监管范围"自我设限"、"只管合法、不管非法"的问题，对违法改造、非法使用危险材料等行为监管不力。
这些部门之间缺乏有效的沟通协调机制，监管职责边界不清，导致安全隐患长期存在而未被及时发现和消除。
事故暴露的问题具有典型性和警示性。
一方面，社会单位安全意识淡薄，片面追求经济效益而忽视安全生产；另一方面，政府监管部门履职不到位，对安全隐患的排查、整治、处罚等工作存在明显不足。
这种"一放就乱、一管就死"的现象在某些地方仍然存在，需要引起高度重视。
为强化事故责任追究，调查报告建议对三里厨娘饭店经营者等8人移送司法机关依法处理。
同时，辽宁省纪委监委同步成立追责问责审查调查组，依规依纪依法对重大火灾事故中负有责任的40名公职人员进行严肃追责问责。
这一举措表明，对于因履职不力导致重大事故的公职人员，将坚决追究责任，绝不姑息。
事故调查组在总结教训的基础上，进一步强调了安全生产工作的重要性。
属地党委政府和有关部门要深刻吸取事故教训，切实增强防范化解重大安全风险的意识和能力。
生产经营单位要认真履行安全生产主体责任，建立健全安全管理制度，定期开展安全检查和隐患排查。
有关监管部门要明确职责边界，强化协同监管机制，对违法违规行为形成有效的制约力。
同时，要加强对从业人员和广大群众的安全教育，提高全社会的安全意识和防范能力。
"4·29"火灾用生命代价再次印证安全生产"一失万无"的深刻教训。
在城市化快速推进的当下，唯有压实企业主体责任、破除监管"真空地带"，才能真正筑牢安全发展底线。
这场悲剧不应止于个案追责，更应成为推动安全生产治理体系现代化的转折点，让"人民至上、生命至上"的理念在每处细节落地生根。