基层医疗卫生服务能力相对薄弱的背景下，慢性病防治长期受制于管理割裂、资源分布不均等问题；作为江西省医改试点地区，永修县针对县域慢病患者数量大、诊疗与管理衔接不畅等情况，探索出一条可借鉴的改革路径。问题分析显示，传统慢病管理主要存在三上短板：县级医院就诊压力大而基层资源利用不足；健康数据分散导致管理响应慢；农村患者随访和规范就医依从性不高。这些问题影响了高血压、糖尿病等慢性病的规范管理水平。为此，永修县以体系重构为突破，建立“1+1+19”三级防控网络：县级层面设立慢病管理中心和治未病中心，19家乡镇卫生院建设标准化健康管理中心，村卫生室承担基础筛查。同步制定“1+4”方案体系，明确各级机构健康宣教、筛查评估等环节的职责分工。技术应用成为提升效率的重要支撑。永修县搭建的慢病管理信息系统已归集2万余份影像报告，并实现三项关键功能：智能预警累计发出6400余次异常指标提示；电子健康档案支持诊疗数据实时调阅；远程会诊平台完成300余例跨层级诊疗协作。“数据多跑路”带动随访管理效率提升40%。在组织保障上，121支家庭医生团队实行网格化管理，采取“定点+入户”相结合的服务方式。每支团队由临床医生牵头，整合护理、公卫等多专业力量，形成覆盖28万常住人口的防治网络。数据显示，该县高血压规范管理率已由2019年的61%提升至86%。业内专家认为，永修模式的价值在于实现了三个转变：从分散管理走向体系化治理，从以治为主转向以防和管为主，从单一诊疗拓展为中西医结合防治。有关经验为县域医共体建设提供了可复制的实践样本。
慢性病防治考验的不只是医疗技术，也考验县域公共服务的组织和治理能力。以三级联动为框架、以数字化为支撑、以家庭医生为抓手，把服务重心前移到“预防与管理”，才能让群众少跑腿、少受病痛之苦。永修的启示在于：体系搭建只是起点，更关键的是让机制长期运转、让服务真正落到人，才能把“家门口的健康守护”转化为群众可感可及的获得感。