2021年11月，重庆市渝中区居民杨某因突发头晕、双下肢乏力等症状，到重庆医科大学附属第二医院就诊；入院检查显示其存双侧颈内动脉闭塞及脑梗死。医院于12月21日至22日连续两天在全麻下实施开颅手术。术后患者出现严重并发症，至今仍处于植物生存状态。重庆市弘正司法鉴定所于2023年出具鉴定报告指出，医院在术后监测及并发症处置环节存在明显疏漏：未能及时识别高灌注综合征征兆，错过术后12小时的关键救治窗口。鉴定认为，该诊疗过失与患者目前的植物生存状态存在直接因果关系。该案例折射出三上问题：一是围手术期管理流程存在缺口，尤其对高危并发症的预警机制不完善；二是医疗团队对复杂手术风险评估不足；三是医患沟通仍需加强，家属对手术风险的了解不充分。从医疗体系角度看，此类事件提示部分医疗机构在开展高难度手术时，技术能力与风险管控可能不匹配。按国家卫健委涉及的医疗质量管理要求，四级手术应建立严格的双重审核机制，本案涉事医生的手术授权资质问题亦值得关注。目前，患者家属已通过法律途径维权。院方表示将依据鉴定结果依法承担相应责任，并开展内部整改。重庆市卫健委相关负责人表示，将加强对高风险手术的动态监管，重点核查手术分级管理制度的落实情况。
这个个案的沉重后果提示各方：高风险诊疗不仅取决于技术水平，更取决于制度执行和团队协同。依据鉴定结论依法依规厘清责任，是对当事人权益的回应；更重要的是以此推动术前评估、术后监测、资质授权和应急处置的系统改进，让医疗安全从“事后追责”更多前移到“事前预防”，持续夯实公众对医疗服务的信任。