近日，苏州大学附属第一医院就患者拔牙后伤口内棉球遗留并被缝合一事发布通报。医院在接到投诉后立即调查，确认患者在拔除右下智齿时，术后用多枚棉球压迫止血，其中一枚棉球遗留在伤口深处未被及时发现。院方已对涉事医生停诊处理，组织对应的科室开展专项排查整改，并向患者当面致歉并取得谅解。 这起事件指向口腔门诊手术中的典型安全风险——异物遗留。下颌阻生智齿拔除往往伴随创口较深、出血明显、操作空间受限等特点，临床常用棉球等敷料压迫止血。若器械敷料管理与术后核对环节不到位，就容易出现异物遗漏。本次事件中"遗留于伤口深处未被及时发现"说明，诊疗流程在清点确认、视野复核、缝合前检查等关键节点存在疏漏。 从原因看，一是手术本身的复杂性。智齿位置深、牙体大，拔除可能需要翻瓣、去骨或分牙，创腔更深、止血材料使用量增加，增加了清点难度。二是流程管控存在薄弱环节。门诊患者流量大、节奏快，若缺乏标准化的敷料计数制度、缝合前检查清单和双人核对机制，容易在繁忙中出现遗漏。三是风险意识与培训监督不足。异物遗留属于可防可控的事件，若对"敷料全程可追溯、离体即清点、闭合前复核"等原则执行不严，将直接削弱安全防线。 这类事件的影响是多层面的。对患者而言，会带来不适、焦虑和额外就医负担，可能引发感染、伤口愈合延迟等风险，损害患者对医疗机构的信任。对医疗机构而言，虽然问题发生在单一诊疗环节，但反映的是医疗质量管理体系是否严密、岗位责任是否落实、风险处置是否及时透明。医院的停诊处理和专项整改表明了对患者诉求的回应，但更重要的是后续整改能否形成可量化、可持续的制度闭环。 业内普遍认为，减少此类事件需要从多个维度同步推进。首先，完善标准化操作规程，细化棉球、纱布等敷料的领用、放置、清点与回收要求，在缝合前设立强制核对环节，必要时执行双人复核并记录。其次，强化重点手术的风险分级管理，对复杂智齿拔除等高风险操作建立术前评估、术中清点、术后交代与复诊随访的完整流程。再次，加强岗位培训与质量督导，围绕门诊手术安全、感染防控、并发症预警等开展持续培训和案例复盘。最后，推动信息化管理工具应用，通过标准化手术包配置、敷料计数表、关键步骤提醒等手段，降低人为疏忽的风险。 从发展趋势看，随着社会对医疗质量与患者体验的关注度提升，医疗机构对安全事件的快速响应与公开通报将成为常态。但更关键的是能否以事件为切口推动系统性改进。对口腔门诊而言，未来需要在提升诊疗效率的同时，用制度和流程为安全"加固底座"，通过持续的质量改进把风险降到最低。若能将通报中提出的"依法依规严肃处理、继续加强医疗安全管理、提升诊疗服务质量"落实到可检验的整改清单、持续的抽查评估与结果反馈，将有助于把个案教训转化为整体治理能力的提升。
这起看似偶然的医疗事故，实为多重管理疏漏叠加的必然结果；在推进分级诊疗的背景下，大型公立医院更需以"零差错"标准筑牢安全底线。当技术手段与制度约束形成合力，"棉球遗落"的尴尬才能真正成为历史。患者健康权益的保障，永远始于对每一个细节的敬畏。