医疗保障基金事关群众切身利益，是广大参保人“看病钱”“救命钱”。国家医保局近日明确2026年基金监管工作重点，发出持续保持高压态势、强化系统治理的明确信号：一方面以飞行检查为牵引，提升监督执法的覆盖面与穿透力；另一方面以追溯码、数据模型和事前提醒为支撑，推动治理方式从事后处置向源头防控延伸。 问题——基金安全面临多点风险与新型违规手法交织。近年来，随着医保支付规模扩大、待遇保障水平不断提高，基金运行的复杂度同步上升。一些地区和机构仍存违法违规使用基金问题，表现为虚构医疗服务、串换药品耗材、诱导住院、异常高住院率和异常医保支付率等；涉药领域还出现倒卖回流药、超量开药、空刷套刷医保凭证等行为，链条更长、隐蔽性更强。同时，长护险等新兴险种覆盖扩展后，监管规则与能力建设也需要深入完善，以适应服务形态多样化带来的新挑战。 原因——利益驱动叠加治理短板，导致个别环节“钻空子”。从根源看，少数主体为追求不当收益，通过虚假诊疗、套取支付等方式侵蚀基金；部分地区在医疗服务供给结构、支付方式改革推进、内部控制等仍存在薄弱环节，给异常行为留下空间。传统监管更多依赖线下稽核和事后核查，面对跨机构、跨区域、线上线下交织的违规链条，发现难、取证难、追责难问题仍较突出。加之部分违规行为与处方流转、药品流通、网络平台交易等环节对应的，仅靠单一部门难以形成闭环治理。 影响——损害公平可及与制度公信力，挤压群众获得感。医保基金一旦被侵蚀，直接后果是挤占正规医疗服务和群众待遇空间，影响基金可持续运行，进而影响医疗保障制度的公平性与稳定性。更重要的是，欺诈骗保、倒卖回流药等行为不仅扰乱医药市场秩序，还可能带来用药安全风险，削弱社会对医保制度和医疗服务体系的信任。对地方而言，若基金运行风险上升，还可能倒逼压缩政策空间，影响改革推进和民生保障质量。 对策——以“全覆盖飞检+追溯码治理+数据赋能”构建闭环监管。按照部署，飞行检查将进一步扩面提质，覆盖全国所有省份，并延伸至定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各类主体，覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种。在组织方式上，统筹国家飞检、省级飞检、市级交叉互查，一体推进年度飞检、专项飞检和“点穴式”飞检：年度飞检突出风险导向，重点关注基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、整改不力等统筹地区，并聚焦基金使用量大、线索集中的定点医药机构以及骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域；专项飞检则对社会关注度高、群众反映强烈的突出问题“靶向整治”，并探索开展长护险专项飞检；“点穴式”飞检强调短平快处置，对大数据异常、举报投诉、自费率畸高机构等快速核查，提高震慑效率和处置时效。 在涉药监管上，药品追溯码将被进一步用于精准治理倒卖回流药等问题。相关专项行动将持续推进，重点打击倒卖回流药、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等行为，并深化与公安、药监等部门联查联办机制，面向职业开药人、药贩子、药品批发企业、医药机构、网络售药平台等开展全链条、穿透式打击，形成“发现—核查—追溯—处置—惩戒”的闭环。 同时，监管将更强调科技赋能与关口前移。监管部门将持续加大数据监管模型研发应用力度，围绕典型违法违规行为、药品耗材、诊疗项目、重点人群、病种、险种等构建更完善的模型矩阵，提升对异常行为的识别能力。事前提醒系统也将加快落地，强化对机构的合规提示与风险预警，力争到2026年底定点医药机构接入率达到70%以上，通过“提前预警、及时纠偏”降低违规发生概率，推动治理从被动查处向主动预防转变。 前景——系统治理与协同监管将成常态，合规经营与精细化管理要求更高。可以预期，随着飞检全面覆盖、追溯码深度应用和跨部门联动机制持续完善，违法违规行为的发现概率与追责强度将明显提高，违规成本将进一步抬升。对医药机构而言，合规管理、内部控制、信息化能力和临床路径规范化将成为“硬要求”；对地方医保经办和监管力量而言，如何提升数据治理能力、强化问题整改闭环、建立常态化风险评估与分级分类监管体系，将直接影响监管成效。对群众而言，监管持续加力有助于维护基金安全和待遇兑现，促进医疗服务更加规范透明，进一步夯实“人人享有基本医疗保障”的制度基础。
医保基金的安全运行是保障人民健康权益的重要基础；国家医保局2026年的监管工作部署，充分表明了以人民为中心的发展思想，通过更严格的监管、更科学的手段、更有效的机制，切实守护参保群众的医保权益。随着这些措施的深化，医保基金的安全性和可持续性将得到深入增强，医保制度的公平性和规范性也将优化，为全社会构建更加健全的医疗保障体系奠定坚实基础。