问题—— 尿毒症患者接受腹膜透析，因其可家中完成、对日常生活影响相对较小，成为不少患者的重要治疗选择。但腹膜透析也可能出现并发症，其中透析液经异常通道进入胸腔形成胸腔积液往往较隐匿。一旦发生，患者多表现为胸闷、憋喘、咳嗽等，容易与常见心肺疾病混淆，导致诊断和治疗延误。本次患者吴先生在腹膜透析期间持续出现胸闷憋喘并合并胸腔积液，对症治疗后仍无改善，病情逐渐加重，最终确诊为胸腹瘘，成为继续腹膜透析的关键障碍。 原因—— 胸腹瘘是胸腔与腹腔之间形成异常交通，常与膈肌薄弱、缺损或细小裂隙有关。腹膜透析时腹腔压力升高，透析液可能沿薄弱处进入胸腔，导致胸腔积液反复出现。其临床表现多为呼吸不适与胸腔积液，常规影像检查通常只能提示积液存在；若缺乏针对性检查，病因不易明确。对基层医疗机构而言，有关鉴别经验不足、专门显影检查条件受限，都是确诊困难的重要因素。确诊后若仅行胸腔置管引流，可暂时缓解症状，但无法阻断漏液通道，患者仍可能反复积液、反复住院，甚至被迫调整透析方式。 影响—— 胸腹瘘对尿毒症患者的影响不仅是短期呼吸不适，还可能改变长期治疗路径。若漏口无法修补，患者往往需要停止腹膜透析，改为血液透析，每周多次往返医院，时间成本、生活质量与经济负担随之增加。对区域医疗而言，能否在本地完成微创修补，关系到此类疑难并发症患者是否需要跨区域转诊，也影响腹膜透析在基层的可及性与患者信心。此次手术作为鲁南地区首例，标志着该地区在腹膜透析相关胸腹瘘处置上实现从“依赖转诊”到“本地完成”的关键提升，具有示范意义。 对策—— 临沂市人民医院接诊后对患者进行系统评估。考虑到患者基础疾病较重、部分指标异常，手术风险较高，医院组织胸外科、肾内科、麻醉科、心内科等多学科联合会诊，围绕围手术期风险控制、透析方案衔接、心肺功能保障等制定个体化手术与护理方案。待指标稳定后，医疗团队采用胸腔镜微创方式探查并修补。该术式创伤小、视野清晰、定位更精准，有利于在复杂情况下寻找膈肌漏点并完成修补，同时缩短恢复时间。经约两小时细致探查，团队精准定位膈肌漏液病灶并完成修补。术后患者恢复顺利，胸腔引流量明显下降，复查显示胸腔积液消退，相关症状显著缓解，并在较短时间内恢复腹膜透析后顺利出院。 前景—— 随着慢性肾脏病与尿毒症患者增多，腹膜透析在分级诊疗和居家慢病管理中的作用将更凸显。并发症的规范识别与处置能力，是保障腹膜透析长期疗效的重要支撑。本次手术显示，区域中心医院通过多学科协作与微创技术整合，可提升疑难并发症的诊疗水平。下一步，相关经验有望在以下上形成长效机制：其一，建立腹膜透析患者胸腔积液的快速评估路径，将“透析相关胸腹瘘”纳入常规鉴别诊断；其二，强化基层医院与区域中心医院的转诊与远程会诊协作，提高早诊率；其三，围绕胸腔镜修补的适应证、围术期管理与术后透析方案衔接，形成可复制的规范流程，更好保障患者治疗连续性与生活质量。
这例手术的成功反映了区域医疗中心对疑难并发症的处置能力，也提示在分级诊疗背景下提升基层识别与转诊效率的重要性。随着人口老龄化加深，如何让优质医疗资源更有效覆盖疑难重症患者，仍需要医疗机构在技术提升与多学科协作上持续推进。