医疗保障制度的完善，正在让更多家庭直接受益；记者了解到，不少参保人对医保账户结构了解不够，长期只把医保卡当作个人账户“刷卡消费”的工具，却忽视了统筹账户该主要保障来源，导致可享受的待遇没有用足。 医保账户主要分为两部分，功能各不相同。个人账户相当于参保职工个人的“健康储蓄”，按规定从个人缴费中按比例划入，可用于定点药店购药、门诊自费部分以及住院起付线等支出。按照2025年涉及的规定，退休人员个人账户月划入标准不低于70元；在职职工按缴费基数的2%划入，账户资金来源更稳定。这部分资金不会清零，余额可结转累积。 相比之下，统筹账户由用人单位缴费和财政补助等组成，是面向全体参保人的互助共济基金。统筹账户使用有明确规则，通常需满足达到起付线、在定点医疗机构就医、药品在医保目录范围内等条件，才能按规定比例报销。统筹账户主要用于保障住院费用、门诊慢特病以及其他大额医疗支出，是医保制度抵御重大风险的核心。 门诊统筹政策推进，深入扩大了统筹基金的使用范围。以往统筹基金主要覆盖住院和门诊慢特病，普通门诊和药店购药多依赖个人账户支付。自2025年起，定点零售药店合规购药也纳入统筹报销范围，参保人在药店购买医保目录内的治疗性药品可按规定直接结算——减少垫付和报销流程——购药更方便。 根据各地实施细则，药店购药纳入统筹报销通常需满足三项条件。第一，必须在门诊统筹定点零售药店购药，参保人可通过国家医保服务平台应用查询定点药店名单。第二，所购药品须为2025版国家医保目录内的治疗性药品：甲类药品按规定可全额报销；乙类药品一般需先自付5%-20%后再按比例报销；保健品、化妆品等非治疗性产品不在报销范围。第三，处方药需提供定点医疗机构或合规互联网医院开具的电子外配处方；慢病患者可申请最长三个月的长期处方，减少反复就医开方的次数。 报销比例和起付线因地区而异，但总体遵循分级诊疗导向。职工医保在基层医疗机构的报销比例通常为在职80%、退休85%，起付线多为200元/年；在二级医院，在职约70%、退休约75%；在三级医院，在职约60%、退休约65%。年度报销限额多在4500-10000元之间。居民医保整体报销比例相对较低，基层医疗机构一般在60%左右，年度限额约3000-8000元。对于高血压、糖尿病、恶性肿瘤等35类基础慢特病患者，统筹报销比例可提高至80%-90%，年度限额也相应更高，部分重症患者可按住院待遇结算。 值得关注的是，2025年国家医保局推出的个人账户跨省共济政策，提高了家庭保障的灵活性。按相关通知，职工基本医疗保险个人账户可跨省用于配偶、父母、子女等近亲属的就医购药和医保缴费，突破地域限制，实现家庭成员之间的支持与共济。参保人可自愿建立共济关系，一人账户余额可用于多位家属的医疗支出，提升家庭整体保障能力。 医保专家表示，个人账户与统筹账户的合理搭配，是降低个人医疗支出的重要方式。对日常小病就医和慢病复诊用药，规范使用门诊统筹可明显降低药费负担，部分人群的药品支出可减少近50%，一年累计节省往往可达数千元。参保人应主动了解当地政策细则，熟悉定点医疗机构和药店分布，明确个人账户与统筹账户的适用场景，才能把应享待遇用到位。
医保改革直接关系群众就医用药负担；门诊统筹政策的继续落地，意味着医保保障覆盖面和便利度持续提升。参保人应及时了解政策细则，合理使用个人账户和统筹账户，减少不必要支出。随着跨省共济等配套措施逐步推进，医保制度的公平性与可持续性有望继续增强，为全民健康提供更稳固的支撑。