(问题)近日,武汉同济医院一名患者在接受核磁共振检查后被遗忘在检查台近6小时一事引发关注。医院通报显示——事件发生于2月26日凌晨——患者检查结束后未按流程及时离开检查区域,直到工作人员发现。该事件暴露出个别岗位在夜间值守、流程执行和交接管理上的明显短板,触及医疗安全底线,也影响了公众的就医安全感。 (原因)从通报信息看,直接原因是放射科值班人员未严格落实工作纪律和交接班制度,导致“检查是否结束、患者是否离开、设备状态是否复核”等关键环节出现断档。核磁共振检查环境相对封闭、噪声较大,且患者需保持固定体位,一旦流程管理松动,容易出现“系统已记录但现场未确认”“交接口头传达但缺少闭环复核”等问题。更深层的原因指向管理落实不足:一是岗位职责边界不够清晰,对风险点提示不充分;二是夜间值班人手紧张或任务叠加时,容易出现“先录入系统、后现场确认”的流程倒置;三是缺少刚性的“双人核对”“末端清场”机制,以及可追溯的检查清单,导致错误未能及时被发现并纠正。 (影响)此类医疗安全事件的影响不仅在于可能给患者带来身心不适、增加延误评估等风险,更会削弱医疗机构公信力,冲击医患互信。核磁共振属于常见影像检查,覆盖人群广,一旦出现管理疏漏,往往更容易引发舆论关注并快速扩散,对医院声誉、行业形象以及公共安全治理都会形成压力。同时,这也提醒各地医疗机构:在高度标准化的检查场景中,交接环节的细小失误也可能被放大为公共事件,必须通过制度化、可核查、可追责的方式降低人为差错概率。 (对策)针对本次事件,医院通报明确了多项处置措施:第一,医务管理部门已向患者致歉,并陪同患者进行全面健康检查,与家属就后续事宜保持沟通;第二,医院成立整改专班,要求对应的科室深入查摆问题,对涉事医务人员作出停职处理;第三,在全院范围开展医疗安全隐患排查,力求通过整改堵住漏洞、防止反复。结合影像检查特点,下一步整改重点应放在“闭环管理”:将“系统记录完成”与“现场确认离台”“人员清点”“设备复位”“区域清场”等环节绑定为不可拆分的流程节点;推动交接班书面化、清单化并实行双签确认;对夜间值班设置强制巡查与复核频次;引入重点区域视频巡检、报警提示或计时提醒等辅助手段,减少对个人记忆和口头交接的依赖。同时,应将事件复盘纳入全员培训和质控考核,形成“发现问题—追溯原因—制度修订—演练验证—持续改进”的管理闭环。 (前景)随着医疗服务需求增长、诊疗流程日益精细化,公众对医疗安全的期待持续提高。此次事件整改能否见效,关键在于制度是否真正执行到位、责任是否落实到人、监督是否形成常态。若医院以此为契机推进流程再造,完善夜间值守与交接机制,并把隐患排查从“集中整治”转为“日常制度”,有望提升影像检查等高频环节的安全水平,也可为行业完善医疗安全治理提供参考。
这起事件再次提醒医疗安全管理不能有任何侥幸,技术手段也无法替代医务人员的责任落实;在推进医疗服务高质量发展的过程中,只有把制度执行、技术保障与患者关怀落到具体流程,才能真正守住患者安全底线。公众也期待医疗机构以此为鉴,将“以患者为中心”落实到每一个诊疗细节中。