我国人口结构正经历深刻变化，老龄化加快、生育率下降，给医疗保障制度带来新的压力与要求；同时，医保基金可持续性、医疗服务的适度与规范、群众保障获得感等问题更加受到关注。湖南省医疗保障部门调研基础上，明确了2026年医保工作总体思路：围绕“十五五”开局部署七大重点任务，推动医保工作从规模扩张向质量效益加速转变。 在全民医保巩固上，湖南将建好用好“一人一档”全民参保数据库，为精准施策提供基础支撑。同时探索居民医保分档缴费和医保积分奖励制度，更好体现以参保人为中心的导向。上半年新增31个县（市、区）纳入基层门诊统筹综合改革试点，力争2027年度集中参保启动前实现全省全覆盖，深入夯实基层医保保障体系。同时，完善大病保险和医疗救助政策，织密多层次保障网，增强群众应对重大疾病的基本保障能力。 医药治理是医保工作的重点。湖南将推进“一升一降”计划，通过调整医保目录先行自付比例，提升实际报销水平，直接降低群众就医负担。综合治理不合理住院，持续扩大医药集采范围，推进集采药品进基层、进民营医院、进药店，让更多群众用上质优价宜的药品。深化医疗服务价格动态调整，加强医药价格监测与异常处置，推动形成更科学、更合理的价格机制。 应对人口结构变化是2026年医保工作的突出方向。健全生育支持政策，7月1日起全省实现医保政策范围内分娩费用个人零自付，将有效减轻家庭生育负担，增强生育保障力度。将灵活就业人员、农民工、新就业形态人员等纳入生育保险覆盖，扩大制度覆盖面，提升保障的可及性。下半年在职工医保参保人群启动长期护理保险制度，实施“一村一长护师”培训计划，完善康复和安宁疗护按床日付费试点，更好应对老龄化带来的照护需求，为失能失智老年人提供更专业的护理服务。 基金监管是医保可持续运行的关键。湖南将聚焦挤占挪用基金、过度诊疗等突出问题深化专项整治，制定不合理医疗认定标准，升级智能监管体系。建立全省统一的事前提醒和事中审核知识库、规则库，研发药品追溯码、过度诊疗等重点监管模型，打造“监管湘军”品牌，提升监管的精准性和震慑力，切实守住基金安全底线。 医保服务将实现三维升级。在政务服务上，落实全省统一的政务服务事项清单，实现“同事项、同标准、同流程”，提升服务一致性与便利度。全面推进经办服务数字化，推动慢特病、双通道药品线上办理，探索更多高频事项“全程网办”“掌上办”、更多病种“待遇找人”，打造经办智能体。推出新版“湘医保·心服务”，拓展多元支付方式，让群众获得更便捷的医保服务体验。 数智赋能将提升医保综合治理能力。加快医保信息化二期建设，推动跨部门数据共享，推进医保影像云建设，申请开展个人医保云试点，探索“医保云药房”建设。推广医保电子凭证全场景应用，以数字化提升治理效率。优化医保目录管理和支付方式改革，支持医疗医药行业健康创新。推行医保基金结余正向激励机制，通过合理使用当期结余基金及按病种付费结余基金，对综合评价优秀的定点医疗机构予以激励，增强医疗机构参与改革的积极性。推进跨省异地就医按病种付费，巩固提升即时结算、直接结算、同步结算成效。到2026年底，实现即时结算资金占月结算资金80%以上、开通即时结算的定点医疗机构占比80%以上，进一步便利群众异地就医结算。
医疗保障关系民生福祉，也检验治理能力。把分娩、照护等关键环节纳入更可及的制度安排，把监管与服务做得更精准、更透明，实质上是在用改革为家庭减负、为社会增信、为发展蓄力。面向“十五五”开局，湖南医保的提质增效不仅是既定举措的落地落实，更是一项以制度保障人民健康、以治理现代化守护基金安全的长期工程。