问题：提高人均预期寿命、推进健康中国建设的背景下，心血管疾病防治已成为多地公共卫生治理的重要内容。黑龙江省心血管病负担较重，高血压患病率位居全国前列，涉及的心脑血管事件风险也会随时间持续累积。临床实践中普遍存在“重治疗、轻康复”“重住院、轻随访”的结构性矛盾：部分患者在规范用药、生活方式管理、运动处方执行等缺乏连续支持，导致血压达标不稳定、并发症风险上升，长期管理压力随之加大。 原因：业内人士认为，高血压管理的难点不在单一技术，而在跨机构、跨阶段的持续服务能力。一上，患者基数大、病程长，康复与管理需要长期投入；另一方面，不同层级医疗机构风险评估、康复实施、随访干预等能力上存在差异，如果缺少统一标准和清晰分工，容易出现服务重复、资源错配，甚至带来安全隐患。同时，寒冷气候、饮食结构、体重管理等因素也可能影响血压波动和生活方式干预的依从性，使“可持续、可复制”的康复路径更为迫切。 影响：如果高血压管理链条出现断点，不仅会抬高急性事件发生率和再住院率，也会增加家庭与医保支出，继续挤占优质医疗资源。反过来，推动规范化心脏康复与连续管理，有助于将防治关口前移，提升血压控制水平，降低心梗、脑卒中等重大事件风险，并通过标准化流程提升基层承接能力，为分级诊疗和医联体建设提供更具体的抓手。 对策：围绕“系统化推进高血压患者心脏康复智能服务体系建设”，黑龙江省人大代表、哈医大二院心血管病医院院长于波提出，以分层管理为主线、以医联体为载体、以信息化为支撑的路径建议。 一是以血压分层为依据，建立进入心脏康复体系的统一准入规则。建议在医联体内部以血压水平及控制情况为核心指标，明确不同分层患者的转诊、评估与康复启动条件，让患者“进得来、转得清”，减少盲目介入和资源浪费。 二是压实三级医院的评估与安全把关责任。三级医院作为技术核心和安全兜底主体，应承担康复前风险评估、适应证判断与方案制定等职责，把高风险人群的安全边界前置，形成“先评估、再干预、可追溯”的制度安排。 三是以县级医院为核心建设可执行的康复实施单元。县级医院侧重承担康复实施与过程管理，重点监测患者依从性和血压达标情况，并明确不对Ⅲ级高血压或高风险患者开展康复干预，确保风险可控、路径可落地。 四是明确基层医疗机构的前端识别与后端随访定位。基层机构不作为主要康复实施场所，其核心职责在于早期筛查、健康教育、规范随访、数据采集与转诊协同，避免超出能力范围开展中高风险康复干预，降低“能力外溢”带来的安全风险。 五是以信息化手段支撑全过程管理。建议围绕准入、实施、退出三大环节建立质量控制体系，整合血压数据、评估结果与康复记录，实现可视化监测与闭环管理，推动服务规范化、标准化、可持续运行。在此基础上，逐步形成可复制的区域路径，为医保支付、绩效评价和公共卫生项目衔接提供数据支撑。 前景：受访专家认为，推动心脏康复与高血压长期管理融合，是医疗服务从“以治病为中心”转向“以健康为中心”的重要实践。下一步如能在统一标准、分工边界、人才培训、信息互联互通等上形成合力，并与家庭医生签约、慢病门诊管理、公共卫生服务项目有效衔接，有望进一步提高血压达标率与患者生活质量，推动医疗资源由“大医院集中”向“基层承接、上下协同”转变，为提高人均预期寿命提供更扎实的慢病治理支撑。
从治疗延伸到康复，从医院延伸到社区，从单点干预走向系统管理，高血压心脏康复智能服务体系的建设表明了医疗理念与服务模式的转变，也回应了患者对长期管理的现实需求；随着体系逐步落地并健全，黑龙江省有望心血管疾病防控上形成一条可复制、可推广的路径，为提升全民健康水平、推进健康中国目标提供可借鉴的实践经验。