问题——医保药品领域违法违规更趋隐蔽，链条化特征明显。通知指出，当前部分不法主体围绕医保药品形成“开药—倒卖—回流—再销售”等灰黑链条，常见表现包括倒卖“回流药”、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、伪造处方、敛卡购药，以及以“年底冲顶”等方式集中不合理使用医保基金等。这类行为既威胁医保基金安全，也扰乱药品流通秩序，挤压守法经营空间，损害参保群众公平可及的用药权益。原因——利益驱动叠加监管薄弱点，跨环节违法空间被放大。一方面，医保基金体量大、覆盖面广，少数人铤而走险，通过“职业开药人”“药贩子”等分工牟利；部分机构处方管理、购销存管理、结算审核等环节内控不足，给违规操作留下空间。另一上，药品从生产到流通再到使用链条较长，传统抽查式监管难以及时发现“重复结算”“跨机构流转”等隐蔽问题。随着线上购药渠道拓展，个别“回流药”还可能流向非定点机构、网络平台，治理难度深入增加。影响——既伤基金也伤民生，必须守住底线。医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。一旦“回流药”进入非正规渠道，药品真伪难辨、储运条件难以保障，可能带来用药安全风险；同时，骗保套保造成基金不当支出，挤占合理医疗需求，影响基金可持续运行。更关键的是，违规行为损害制度公信力，削弱参保群众获得感，必须持续保持高压态势，以制度化监管加以遏制。对策——分两阶段推进，线索牵引核查，实施穿透式打击与联合惩戒。通知明确，专项行动自2026年4月起全国开展，分两个阶段实施：第一阶段为2026年4月至7月，第二阶段为2026年9月至11月。国家医保局将于2026年4月初和9月初分别下发一批药品追溯码重复结算疑点线索，推动各地以数据核查精准锁定问题。各地医保部门将会同有关部门统筹三类线索来源：国家下发疑点线索、本地监测发现的超量开药等异常线索、群众举报投诉线索，开展核查整治，做到问题可查、责任可追、处置闭环。处置措施上，通知强调依法依规、分级分类。对查实的违法违规行为，将根据情节轻重采取约谈提醒、限期整改、暂停医保结算、解除服务协议、医保支付资格记分管理等措施；对涉嫌犯罪以及违纪违法线索，依法移送行业主管部门、司法机关、纪检监察机关等处理。针对倒卖“回流药”等突出问题，将紧盯全流程各环节，强化对“职业开药人”、药贩子以及涉案药品批发企业、医药机构等主体的穿透式打击，着力斩断利益链条。同时推动联合检查、联合惩戒，严防“回流药”流向非医保定点机构、网络售药平台或以自费形式再次销售，并通过公开曝光性质恶劣、情节严重的典型案例，形成持续震慑。前景——以追溯码为抓手推动治理升级，监管更精准、更常态。业内人士认为，药品追溯码识别重复结算、异常流转各上具备数据优势，专项行动以此切入，体现监管从“事后查处”向“数据预警+精准执法”转变。随着跨部门信息协同、执法联动和信用惩戒机制进一步落地，医保基金监管有望实现更大范围的“源头可控、过程可查、结果可追”。同时，两阶段安排有利于各地集中力量攻坚重点难点，总结可复制的治理经验，推动打击骗保从阶段性整治向制度化、长效化巩固提升。
医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，必须以“零容忍”态度守住安全底线。本次两阶段专项行动以追溯码线索核查为牵引——叠加联合惩戒和典型曝光——表达出持续从严监管的明确信号。只有把数据监管做细做实，压紧压实全链条责任，才能让每一分医保基金更精准用于健康保障，推动医药服务市场在规范中实现高质量发展。