问题——目录“落地”仍面临三道关 作为衔接基本医保与商业健康保险、完善多层次医疗保障体系的重要探索，《商业健康保险创新药品目录》被寄予提升高值创新疗法可及性的期待；首批目录药品主要面向临床价值突出但价格较高、短期内难以纳入基本医保的治疗选择，覆盖部分肿瘤免疫治疗、罕见病用药等领域。政策层面，国家医疗保障部门已配套开辟“三除外”通道，即目录内药品一定条件下不纳入基本医保对应的自费率指标、集采中选可替代品种监测，符合条件病例可不纳入DRG/DIP付费范围，旨在为商业保险支付的创新药使用“松绑”。 但在实际操作中，目录从“纸面”走向“临床”，仍面临三道关口：一是医院端“能不能进、敢不敢用”；二是保险端“放开之后如何控风险”；三是药企端“承诺折扣如何合规兑现、让利如何真正到达支付方与患者”。全国政协委员、复旦大学上海医学院副院长吴凡在今年全国两会上提交相关提案，聚焦打通政策落地“最后一公里”，提出三上可操作建议。 原因——考核约束、风控依赖与结算制度不匹配叠加 从医院端看，“三除外”缓解了部分关键指标压力，但公立医院药事管理与运营考核仍较为复杂。医院药品结构、集采任务完成、谈判药品配备、门诊与住院次均费用、药占比诸上均承受硬约束。药品零加成背景下，高值创新药进入目录并不自动带来医院收入增加，却会带来仓储、冷链、药学服务、处方审核与管理等新增成本，导致一些医院对引入新药仍较谨慎。 从保险端看，商业健康险长期在医院端的控费与监管体系外“搭便车”，风险控制深度依赖医保与卫生健康部门形成的处方规范、支付约束和监管机制。如今政策为商保用药“松绑”，客观上也削弱了保险公司过去依赖的“低发生率防线”。在缺乏前置审核与动态监管工具的情况下，一旦用药量快速上升，部分产品可能面临赔付超预期风险，甚至出现“赔穿”担忧，影响保障供给的稳定性。 从产业端看，首批目录药品通过企业向商业保险公司提供一定幅度价格折扣等方式进入目录，折扣是降低单案赔付成本、提高产品可持续性的关键变量。但现实难点在于：患者在医疗机构通常按统一挂网价格结算，之后再走理赔流程；药企对保险端的折扣如何合规回流、如何在财务与监管规则下形成可追溯的资金路径，仍缺乏成熟的制度化通道。一旦折扣无法兑现，保险端成本下降无法实现，医院端也难形成稳定的供药与使用预期，最终影响患者获得感。 影响——若堵点不解，可能出现“可报不可用、可用难结算” 业内人士认为，上述问题如果处理不当，可能导致目录实施初期出现三类风险：一是部分医疗机构引入缓慢，患者跨院求药、用药不连续；二是保险产品因不确定性上升而收紧责任、提高费率，影响覆盖面；三是药企让利机制难以落地，产业端对目录机制的参与积极性受挫。其结果是制度创新难以形成规模效应，多层次医疗保障体系的协同优势难以释放。 对策——三上发力打通链条 围绕“让创新药用得上、结得了、保得稳”，吴凡提出三点建议。 第一，完善监管机制，“进院难”与“赔付风险”之间建立可操作的平衡。她建议在各地已较成熟的医保智能监管体系基础上，探索为商保创新药目录建立相对独立、可对接的智能处方监管模块：一上对参保身份与保障责任进行识别，当参保患者符合支付条件且诊疗路径合理时，系统可自动提示相应豁免规则适用，减少医生与医院对合规风险的顾虑；另一方面将风控从事后理赔扩展到处方前置审核与过程管理，通过提示预警、必要拦截和事后追溯，重点防范超适应症、超剂量、重复用药及不合理联合用药等情形，推动“应赔尽赔”和“合理使用”并行不悖。 第二，推动医保与商保一站式结算，破解折扣兑现与资金闭环难题。她认为，结算机制是目录落地的“枢纽”。可确保数据安全与合规的前提下，推动商业保险与医疗机构、结算平台的接口标准化，探索“医院端按规则结算—商保实时或准实时理赔—折扣与对账可追溯”的闭环模式，减少患者垫资压力与重复跑腿成本。此外，应明确折扣兑现的合规路径与票据、对账、审计规则，鼓励形成可复制的结算范式，使企业让利真正转化为支付端成本下降与患者自付负担减轻。 第三，提升商业健康险保障待遇与产品供给能力，增强制度可持续性。她建议从扩大保障覆盖、完善产品结构、优化政策支持等上同步发力：鼓励商业保险围绕目录药品设计更加清晰的给付标准与支付上限，合理设置免赔额与费用分担；推动普惠型产品、团体补充医疗等更好衔接创新药保障需求；风险分担与再保险支持、信息共享与标准制定等上加快政策配套，增强商业健康险对高值药保障的长期稳定供给能力。 前景——从“目录管理”走向“体系协同” 受访专家表示，创新药支付涉及医疗服务、医保支付、商业保险、医药产业与监管治理等多环节协同，目录只是起点，关键在于形成可执行、可监管、可评估的运行机制。随着智能监管能力提升、结算标准逐步统一、支付责任边界更清晰，商保创新药目录有望在“基本医保保基本、商业保险作补充”框架下发挥更大作用，推动高水平创新成果更顺畅地转化为可及的医疗服务。
目录的推进折射出医疗保障体系的深层次协调难题。从政策到患者获益，需跨越利益格局、监管边界与技术条件的多重考验。吴凡委员的提案不仅提供了具体解决方案，更提醒我们：好的政策需要配套的执行生态。只有医院、保险公司、药企与监管部门协同发力，商业健康险才能真正成为基本医保之外的坚实保障，让更多患者不再因费用放弃治疗。