问题——一次“检查完成却无人收尾”的滞留事件 据患者家属和院方公开信息,患者唐先生因颈部不适预约核磁共振检查,于2月26日凌晨在同济医院汉口院区接受检查。其间患者被固定于检查设备内,随后长时间未获得现场人员回应,直至清晨保洁人员进入检查室才发现异常并协助其离开。院方随后表示歉意,称已陪同患者进行全面检查,目前身体状况无明显异常,并对事件启动调查处置程序。 从医疗服务流程看,影像检查不仅包括扫描本身,还包括患者进出舱体、体位固定解除、状态确认、检查结果归档等环节。任何一个环节“悬空”,都可能将常规检查演变为安全事件。此次事件发生在深夜时段,更凸显夜间医疗秩序与风险管控的敏感性。 原因——交接失范叠加管理盲区,制度执行打了折扣 院方通报指出,事件与值班人员违反工作纪律和交接班制度有关。涉及的医务人员对检查结束后的患者处置未形成有效闭环,存在交接不严、复核缺失等问题。涉事医生对媒体解释称,因临时接诊更紧急患者而离开,并通过系统操作和口头方式交代同事,但未得到有效复核。 深入看,问题不止于个体疏忽,更指向系统性短板:一是流程标准化不足。仅靠口头交代或单点记录,难以替代“人、机、单”一致核验。二是现场监管薄弱。检查间若缺少可视化巡查、在舱提示或强制确认机制,容易形成“设备在转、人员以为在扫”的认知错位。三是夜间资源紧张带来风险累积。部分医院夜班岗位多、人员相对少、任务集中,若缺乏弹性支援与风险兜底,容易出现“急事优先”挤压常规收尾的情况。 影响——伤害不止于身体指标,更在于信任与安全感 医学上,核磁共振成像不使用电离辐射,通常不会产生“辐射伤害”。但对患者而言,狭小空间内长时间无人应答,可能带来强烈焦虑、恐惧、呼吸不适等体验,并对医疗服务安全感造成冲击。此次事件虽经院方确认患者体检未见异常,却在社会层面引发对医疗机构夜间管理、检查室应急设施配置、岗位责任落实的讨论。 此外,院方与患者家属围绕后续处置和赔偿尚未达成一致。相关沟通如何在尊重患者感受、依法依规的基础上推进,也将直接影响矛盾化解效果与医院公信力修复。 对策——把“人不会忘”变成“制度不会漏” 院方已成立整改专班并对涉事人员停职处理,同时责令相关科室深刻检查。面向行业共性风险,下一步更需从制度、技术与文化三端发力: 一是重塑闭环流程。对核磁等高依赖设备场景,建立“检查结束—解除固定—患者确认离舱—现场签核—系统归档”的强制链条,关键节点必须双人复核或岗位互核,避免仅凭单人操作完成全流程确认。 二是补齐应急与监测手段。完善检查舱内紧急呼叫装置、对讲系统、视频巡查及异常停留报警机制,对“超过阈值未离舱”自动提醒,形成可追溯的时间记录,减少因忙碌、误判带来的风险。 三是优化夜间排班与支援机制。针对凌晨集中检查、急诊插队等情况,建立弹性支援、值班带班巡查与关键岗位不离岗要求,防止“临时任务”挤压患者安全底线。 四是强化责任追究与培训。将交接班、设备管理、患者沟通纳入常态化考核与情景化演练,形成“流程即红线”的纪律约束。 前景——以个案促治理,推动更可感知的医疗安全 近年来,随着大型影像设备普及与就诊量增长,检查效率与安全管理的矛盾更易在高峰或夜间显现。此次事件为医疗机构敲响警钟:现代医疗安全不仅靠技术先进,更靠流程严密、人员到位、风险可控。对医院而言,整改要经得起复盘与检验;对监管层面,也有必要推动影像检查场景的安全规范细化,促进信息化告警、闭环管理在更多机构落地。
医疗安全无小事。此次事件虽属个案,却暴露出部分医疗机构在流程执行与夜间管理上的短板。只有真正把制度落到每个环节,才能避免类似情况再次发生。患者长时间的无助经历,应成为行业反思与改进的起点。