苏州最近因为一个医院拔牙棉球没取出来的事儿,让大家伙儿又开始提心吊胆了。有个病人说自己拔智齿以后,发现伤口里还塞着棉球,疼得不行。医院赶紧去查,发现确实是这么回事。因为那颗牙位置深、个头大,医生塞了好几个棉球止血,结果最后一个没拿走。这种操作失误直接影响了伤口愈合,还可能引发感染。 这次出问题,直接原因是医生拔牙时没按规矩仔细检查。口腔科手术本来就复杂,特别是像这种位置刁钻的智齿,需要用好几层材料止血。但医生做完手术后没把器械和辅料数清楚。更深入看,还是医院管理上的问题:一是平时监督不够严;二是医生对规范理解有偏差;三是病人回访没跟上。 虽然这次没酿成大祸,但对医患信任是个不小的打击。大家会开始质疑医院的专业性,本来就怕去医院做复杂手术的人可能更不敢去了。这也给全国各地的医院提了个醒:光想着快点看完病人不行,安全才是第一位的。医疗上的任何细节都不能马虎,一旦出了差错很容易变成大麻烦。 针对这事医院也采取了不少措施:先把那个医生停诊了去调查;然后把口腔科所有人都叫过来检查隐患;再给医生们补上规范操作的课;还专门去给病人道歉并跟踪恢复情况。医院还说要把这次当作机会,好好搞一下全院的医疗质量安全体系建设。 长远来看不能光盯着追究责任不放,更要当成改进管理的机会。国家卫生部门早就提过“患者安全专项行动”,要求医院健全防控体系。以后要从这三方面改起:一是把诊疗流程弄得更标准,用信息化手段让每一步都有记录;二是加强内部审计给医生建立操作信用档案;三是让病人监督更方便点。 只有把制度变成习惯才行。医疗安全是大家的生命线。每一次出了错都应该当成进步的机会。从具体的人和事到整个系统都要改进预防。医院得用“零容忍”的态度对待漏洞,用“精细化”的理念重新规范诊疗流程。只有制度把每一个细节都管好了、责任落实到每一个医生心里头了,“健康所系,性命相托”的期待才能真的变成让病人放心的事。